小兒消化性潰瘍的病因與預防

消化性潰瘍是指病變侵犯胃及十二指腸黏膜及其深層組織所導致的一種局部缺損，根據(jù)發(fā)病部位可分為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食管潰瘍和吻合口潰瘍等。也可發(fā)生于與酸性胃液相接觸的其他胃腸道部位，如食管下段、胃空腸吻合口附近及Meckel憩室等。各年齡兒童均可發(fā)病，以學齡兒童多見。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近。年長兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。

(一) 病因

(1) 胃酸和胃蛋白酶的侵襲  胃酸和胃蛋白酶是對胃和十二指腸黏膜有侵襲作用的主要因素。十二指腸潰瘍患者基礎胃酸、壁細胞數(shù)量及壁細胞對刺激物質(zhì)的敏感性均高于正常人，且胃酸分泌的正常反饋抑制機制亦發(fā)生缺陷，故酸度增高是形成潰瘍的重要原因。

(2) 胃和十二指腸黏膜的防御功能受損  在各種攻擊因子的作用下，黏膜血液循環(huán)及上皮細胞的分泌與更新受到影響，屏障功能受損，發(fā)生黏膜缺血、壞死而形成潰瘍。

(3) 幽門螺桿菌感染  兒童十二指腸潰瘍幽門螺桿菌檢出率約為60％，幽門螺桿菌被根除后潰瘍的復發(fā)率即下降，說明幽門螺桿菌在潰瘍病發(fā)病機制中起重要作用。

(4) 遺傳因素  消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳因素的證據(jù)，部分患兒可以有家族史，單卵雙胎發(fā)生潰瘍的一致性也較高。但其家族史也可能與Hp感染的家族聚集傾向有關。O型血的人十二指腸潰瘍發(fā)病率較其他血型的人高。

(5) 其他 精神創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、外傷、手術后、飲食習慣不當(如暴飲暴食)及過冷、油炸食品和氣候因素、對胃黏膜有刺激性的藥物(如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素)等均可降低胃黏膜的防御能力，引起胃黏膜損傷。

(二) 癥狀

由于潰瘍在各年齡階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床癥狀和體征也有所不同，年齡愈小，癥狀愈不典型，不同年齡患者的臨床表現(xiàn)有各自的特點：

(1) 新生兒期  多為應激性潰瘍，常繼發(fā)于敗血癥、休克、缺氧后。主要表現(xiàn)為嘔血、便血、胃和十二指腸穿孔。

(2) 嬰幼兒期  表現(xiàn)為反復嘔吐，腹痛，生長停滯和胃腸道出血。

(3) 學齡前期  以臍周或上腹部反復疼痛、納差、反復嘔吐或胃腸道出血為主要表現(xiàn)。

(4) 學齡期  表現(xiàn)為周期性發(fā)作性上腹疼痛，胃潰瘍者常為飯后疼痛，十二指腸潰瘍者常為飯前及夜間疼痛。部分患兒常因上消化道出血、急性潰瘍穿孔首次就診。

(三) 預防

(1) 對非甾體類抗炎藥引起潰瘍的復發(fā)預防及初始預防：對服用非甾體類抗炎藥后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應立即停用非甾體類抗炎藥；如病情不允許，可換用對黏膜損傷小的非甾體類抗炎藥，如特異性環(huán)氧化酶抑制藥(如塞來昔布)。對停用非甾體類抗炎藥者，可給予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥治療；對不能停用非甾體類抗炎藥者，應選用質(zhì)子泵抑制藥治療(H2受體阻滯藥療效差)。因幽門螺桿菌和非甾體類抗炎藥是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應同時檢測幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應同時根治幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用非甾體類抗炎藥，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性，都必須繼續(xù)質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇長程維持治療以預防潰瘍復發(fā)。對初始使用非甾體類抗炎藥的患兒是否應常規(guī)給藥預防潰瘍的發(fā)生仍有爭論。已明確的是，對于發(fā)生非甾體類抗炎藥潰瘍并發(fā)癥的高?；純海缂韧袧儾∈?、同時應用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應常規(guī)予以抗?jié)兯幬镱A防。目前認為，質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇預防效果較好。

(2) 潰瘍復發(fā)的預防：有效根除幽門螺桿菌及徹底停服非甾體類抗炎藥，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復發(fā)。對潰瘍復發(fā)同時伴有幽門螺桿菌感染復發(fā)(再感染或復燃)者，可予以根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長程維持治療來預防潰瘍復發(fā)：不能停用非甾體類抗炎藥的潰瘍病患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性(如前述)；幽門螺桿菌相關潰瘍幽門螺桿菌感染未能被根除；幽門螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門螺桿菌及非甾體類抗炎藥潰瘍)；幽門螺桿菌相關潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴重并發(fā)癥的高齡或有嚴重伴隨病患者。長程維持治療一般以H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥常規(guī)劑量的半量維持，而對非甾體類抗炎藥所致潰瘍復發(fā)的預防，則多用質(zhì)子泵抑制藥或米索前列醇。