中醫(yī)診療 遺精

【概述】

遺精是男性成年人多見的一種癥候。凡在不是性生活的狀況下發(fā)生的射精，稱為遺精。在睡眠中有夢而發(fā)生的遺精稱為夢遺，無夢而遺精的，甚至清醒時(shí)精液流出者，稱為滑精。有時(shí)在性沖動時(shí)，陰莖流出少量的黏滑液體，那是尿道球腺分泌出的液體；有時(shí)沒有性沖動也可能有黏液流出，多半是前列腺液，這些都不是遺精。一個(gè)月左右偶爾發(fā)生一次遺精，不算病態(tài)，其原因可能是由于膀胱或直腸因排泄不暢所引起的充脹，睡眠時(shí)陰莖受壓或受衣服摩擦，以及性沖動等引起，如果每周遺精1～2次，或者異常的性沖動即有精液排出，則屬病態(tài)。

所謂遺精一癥，是指遺精次數(shù)頻繁，并出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈耳鳴，腰酸背痛，精神萎頓等方為病癥。歷代醫(yī)家均歸屬于虛勞范圍?！秲?nèi)經(jīng)·本神篇》稱：“精自下，”《金匱要略》，《諸病源候論》稱“失精”。若有夢而遺者，《金匱要略》稱：“夢失精”，《諸病源候論》稱“夢泄精”，《干金方》稱：“夢泄”。自《金匱要略》以后，歷代醫(yī)家均將遺精一癥根據(jù)有夢或無夢，大體分為兩類：有夢而遺者，稱夢遺，無夢而遺者稱滑精。大抵有夢而遺者輕，無夢而遺者重。

【病因病機(jī)】

本病的發(fā)生，總由腎氣不能固攝，而導(dǎo)致腎氣不能固攝的原因，多由情志失調(diào)引起，或與房勞過度，手淫所傷，飲食失節(jié)，濕熱下注等因素有關(guān)。本病的病機(jī)大略分以下幾種。

(1) 君相火動心腎不交：心主藏神，氣交于腎，凡人情志失調(diào)，勞神太過意淫于外，則心陽獨(dú)亢，心陰受灼，于是寐則神不守舍，淫夢泄精。心火久動，汲傷腎水，則水不濟(jì)火，于是君火動越上肝腎相火應(yīng)之于下，以致精室被擾，陰精失位，應(yīng)夢而泄。另有年少陰氣初盛，情動于中，或心有所慕，所欲不遂，或鰥夫久曠，思慕色欲，皆令心動神搖，擾精妄泄。

以上病機(jī)重點(diǎn)在于心腎二經(jīng)，陰虛火旺，初起心火動越，肝火隨動；久則腎陰被耗，可能轉(zhuǎn)為滑脫不禁。(滑精重癥)

(2) 濕熱下注熱擾精室：由于醇酒厚味損傷脾胃，脾不升清，則濕濁內(nèi)生，流注于下，蘊(yùn)而生熱，熱擾精室；或因濕熱流注肝脈，疏泄失度，產(chǎn)生遺精。

以上病機(jī)重點(diǎn)在于肝脾二經(jīng)，濕熱下注，經(jīng)氣郁滯，久遺亦能影響精關(guān)不固。

(3) 勞傷心脾，氣不攝精：《景岳全書·遺精》篇說：“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之弱也，”“有因用心思索過度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也。”故凡中氣不足，心脾氣虛之人，每因勞倦太過氣傷更甚，或思慮過度，郁傷脾氣亦可導(dǎo)致氣不攝精而遺。以上病機(jī)，重點(diǎn)在于心脾二經(jīng)，氣虛下陷。

(4) 腎虛精脫，精關(guān)不固，腎主藏精，肝司疏泄，平常之人，腎中陰陽平謐，雖有欲念火動，若不接內(nèi)，不至于泄精。如腎中陰虛陽亢，則火擾精宮，產(chǎn)生夢泄。及其病久，則精氣滑脫，腎不藏精，雖不夢，精亦滑遺。

以上病機(jī)，重點(diǎn)在于腎虛滑脫，精關(guān)不固，但若推究腎虛滑脫不固的原因，或因心腎不交，夢遺日久；或因手淫所喪，房事過度；或因先天不足，稟賦素虧，以及其他證型遺精久延不愈，或疏泄失度，精關(guān)不周所致。所以它與心、肝、脾、胃各經(jīng)亦有關(guān)系。

由此可見遺精病可能涉及多臟，且會出現(xiàn)主次混雜的病理機(jī)轉(zhuǎn)。但在臨證時(shí)應(yīng)該注意一點(diǎn)：一是本病病因多由于情志失調(diào)，酒色過度(少數(shù)患者因久曠溢泄)，初起，神搖于上，精泄于下，病機(jī)可能與心肝脾腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，但其中與心腎關(guān)系最為密切，病變以心腎不交，陰虛火旺，發(fā)展為腎虛不藏為多見。二是腎者主蟄，受五臟六腑之精而藏之，所以不論火旺，濕熱，勞傷，色欲等不同病因引起，久遺則無不耗精傷腎。

【類證鑒別】

遺精常分夢遺，滑精二類，前者指夜有淫夢，精隨夢泄，后者則不必有夢而遺精，其甚者精關(guān)不固，登固努責(zé)，跳躍，騎車，或見聞感觸，亦會滑泄出精。

早泄是指房事時(shí)不能持久，一觸即泄，與本病雖有不同，但病機(jī)與滑精有相似之處。此外，“走陽”一證，是指性交時(shí)，精泄不止，(脫陽)亦與本病相似。

以上諸證，都是精液排泄異常之侯；至于淋濁則是小便溺竅之病，淋證溺出不暢，濁證小便混濁多兼見尿道澀痛之征，與遺精出自精竅有異。

【辨證論治】

遺精辨證要領(lǐng)，前人以夢屬心火，無夢屬腎虛之說，誠是要言不煩，但畢竟還要詳細(xì)推究原發(fā)病臟腑，屬虛屬實(shí)，治療才能中肯。大抵夢遺有虛有實(shí)，初起多因火肝郁濕熱居其大半，君相火動，擾動精氣失位，應(yīng)夢而泄，及其久遺，多致腎虛?；珓t多由夢遺發(fā)展或稟賦素虛而來(亦可由房勞，手淫等導(dǎo)致)，以虛證為多。

從常見病例未看，夢遺初起，人或不以為意，及至久遺始來就醫(yī)。是故臨床所見遺精之病，以腎虛證為多。

精之藏制，雖在腎主，但致遺之病因并不一致，所以在治法上，明·李中梓《醫(yī)宗必讀·遺精》“有因腎病而遺者，治其腎，由他臟而致者則他臟與腎兩治”之說。臨證時(shí)要從病史和具體脈證表現(xiàn)來推斷臟腑歸屬，結(jié)合參考患者的健康情況，病之新久虛實(shí)，詳細(xì)研究才能把握病機(jī)要領(lǐng)，單從有夢無夢來辨其大略，是不夠的。

1．君相火動，心腎不交型

癥狀：少寐多夢，夢則遺精，伴有心中煩熱，頭暈?zāi)垦?，精神不振，體倦乏力，心悸怔忡，善恐健忘，口干，小溲短赤，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

治法：清心安神，滋陰清熱。

方藥：心火獨(dú)亢，神浮擾精夢泄的可用黃連清心飲，方中黃連，清心瀉火，生地滋陰涼血，當(dāng)歸，棗仁和血安神；茯神遠(yuǎn)志養(yǎng)心寧志；人參，甘草，益氣和中，蓮子補(bǔ)益心脾，收攝精氣。

若心腎不交，火灼心陰者，可用天王補(bǔ)心丹加石菖蒲，蓮子，以滋陰安神。若相火妄動，水不濟(jì)火者，可用三才封髓丹。方中天冬熟地滋水養(yǎng)陰，人參，甘草寧心益氣；黃柏堅(jiān)陰瀉火，砂仁行滯悅脾。若久遺傷腎，陰虛火旺者，可用知柏地黃丸或大補(bǔ)丸以滋陰瀉火。

應(yīng)該注意，此類患者，要特別注意調(diào)攝心神，排除雜念。另外，君相火動，心腎不交，本屬陰虛火動，久則最易耗損腎陰，轉(zhuǎn)致腎虛不藏，精關(guān)不固，治療常兼顧及腎，以資防范，但重點(diǎn)仍在清泄心肝之熱。故本型在清心火，瀉肝熱，兼事滋陰，但勿輕重倒置，專用固澀，補(bǔ)精等治腎之法。

2．濕熱下注，擾動精室型

癥狀：遺精頻作，或尿時(shí)少量精液外流，小溲熱赤混濁，或澀不爽，口苦或渴，心煩，少寐，口舌生瘡，大便常溏臭，后重不爽，或見脘腹痞悶，惡心，苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清熱利濕。

方藥：可用程氏萆薢分清飲加減。

處方：萆薢20克，茯苓15克，黃柏10克，車前子15克，蓮子芯10克，丹參15克，菖蒲15克，白術(shù)10克。

加減：若因脾乏升清，而致濕注于下，與下焦相火，蘊(yùn)結(jié)所致者，宜升清化濕，可用蒼白二陳湯加黃柏，升麻，柴胡。

若濕熱流注肝脈不泄者，宜苦泄厥陰，用龍膽瀉肝湯以清利濕熱。

按語：本型濕熱下注是主因，以祛邪為主，慎用固澀之品；生濕之源，在于脾虛失于建運(yùn)，故健脾化濕以治其本。所謂“治中焦以濬其源，利濕熱以分其流”。此外，本型久遺亦可致耗傷腎精，形成陰虛夾濕熱，盤實(shí)摻雜，應(yīng)標(biāo)本兼顧，復(fù)方圖治。

3．勞傷心脾，氣不攝精型

癥狀：心悸怔忡，失眠健忘，面色萎黃，四肢困倦，食少便溏，勞則遺精，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱。

治法：調(diào)補(bǔ)心脾，益氣攝精。

方藥：妙香散加減；方中人參，黃芪，益氣生精；山藥，茯苓扶脾，遠(yuǎn)志，辰砂，清心調(diào)神；木香煦氣，桔梗升清，金櫻子芡實(shí)補(bǔ)腎固攝；使氣充神守，遺精自愈。若中氣不升，可改用補(bǔ)中益氣湯，以升提中氣?；蛴脷w脾湯加減也可。

應(yīng)該注意：一是本型病因思慮傷脾，積勞損氣，致令心脾氣虛，更遇勞傷，則氣虛更甚，氣陽下陷，氣不攝精，它不是清降收澀所能收效，必須益氣升清，二是部分病人心脾氣虛，營血不足，亦可出現(xiàn)心神浮越，心火不寧之證，但其病機(jī)與陰虛火旺有別，切不可例用清心降火，應(yīng)重在養(yǎng)血煦脾以裕心血，而安神明。

4．腎虛滑脫，精關(guān)不固型

癥狀：夢遺頻作，甚至滑精，腰膝酸軟，咽干心煩，眩暈耳鳴，健忘失眠，低熱顴赤，形瘦盜汗，發(fā)落齒搖，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。部分病人久遺滑精，可兼見形寒肢冷，陽痿早泄，精冷，夜尿多或尿少，浮腫，溲色清白，或余瀝不盡，面色咣白或枯槁無華，脈沉細(xì)，苔白滑，舌淡嫩有齒痕。

治法：補(bǔ)益腎精，固澀止遺。

方藥：腎陰不足者，用六味地黃丸或左歸飲以滋補(bǔ)腎陰。精傷較甚，腰膝酸軟者，可用左歸丸。

陰虛及陽，腎中陰陽兩虛者，治當(dāng)陰中求陽，用右歸丸，方中熟地，山藥，山萸肉，枸杞子，當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)精血，菟絲子，杜仲，壯腰攝精，鹿角膠，肉桂，附子，溫補(bǔ)腎陽。若腎虛不藏，精關(guān)不固，除補(bǔ)腎之外，應(yīng)輔以固澀止遺之法，可合用金鎖固精丸，水陸二仙丹。

病因心腎不交發(fā)展而來，在補(bǔ)腎益精時(shí)，還應(yīng)佐以寧心安神之法，可選用斑龍丸，桑螵蛸散加減。

按語：一是本型多屬久遺成虛，或先天稟弱特點(diǎn)，在于腎虛滑脫治應(yīng)補(bǔ)腎益精為本，更須秘固下元，以節(jié)其流。但要看本類腎虛多由心腎不交，陰虛火旺，濕熱下注久遺成虛，或脾腎兩虧，氣不攝精發(fā)展而成。治法不能單獨(dú)補(bǔ)腎，要結(jié)合交通心腎，滋陰瀉火，清利濕熱，益氣升清等法，靈活施治，特別對于濕熱下注發(fā)展而來者不能早施固澀，要予泄熱分利。二是久病腎虧，陰陽兩虛，宜陰中求陽，不能一味滋陰，或用濕陽之藥，應(yīng)避免剛躁而采取溫潤，三是脾腎兩虧者，要注意健運(yùn)脾土以滋養(yǎng)腎精，一概滋補(bǔ)，便成礙滯。

本病除用藥物醫(yī)治外，要注意調(diào)攝心神，勿令心馳于外，節(jié)制房事，禁戒手淫，注意營養(yǎng)，節(jié)醇酒厚味，才能助治全功。

附：單方、驗(yàn)方。

(1) 秘精湯：處方：鎖陽，芡實(shí)，金櫻子，沙蒺蔾，蓮須各30克，知母、黃柏各15克，煅龍牡各30克。

主治：青少年遺精癥。

(2) 刺猬皮60克，五棓子，益智仁各15克，共研細(xì)末，每次服10克，早晚各服一次，開水吞服。

主治：頑固遺精。

(3) 五桔子研細(xì)末，用法：用患者自己的唾液調(diào)成糊狀，貼敷臍中，外用薄膜蓋住，膠布封閉，每次用6克，每天換藥一次，主治滑精。

(4) 刺猬皮1具，用兩塊新瓦合覆，外用泥封，火灼，研成細(xì)末，每日睡前服6克，黃酒送服。

主治：頑固遺精。

(5) 八子固精湯(菟絲子，沙蒺藜，韭菜子，金櫻子，枸杞子各15克，白蓮子，覆盆子，當(dāng)歸，黨參，五味子各10克，山藥30克，煅龍牡各30克。)

主治：腎陽虛引起的遺精，滑精。

結(jié)語：綜上所述，遺精病多因情志失調(diào)，飲食失節(jié)，房勞過度等引起。主要病機(jī)有心腎不交，君相火旺，濕熱下注，疏泄失度，勞傷心脾，氣不攝精，腎虛不藏，精關(guān)不固等數(shù)種。其病與五臟均相關(guān)聯(lián)，但以精藏于腎，神持于心，始病時(shí)以心腎不交，君相火動，虛實(shí)摻見者為多，治以清心安砷，疏泄相火為先。久則腎精耗傷，轉(zhuǎn)為虛證。滑精則多由夢遺日久發(fā)畏而成，病以腎虛不藏，精關(guān)不固的虛證為多，治以補(bǔ)腎固精為主。若濕熱下注，影響疏泄，氣虛下陷，不能攝精者，多由脾胃功能失調(diào)，為病有虛有實(shí)，務(wù)須注意升清益氣，健脾利濕，散郁疏肝等法的運(yùn)用，不可一概清心補(bǔ)腎。總的治則是：上則清心安神，中則調(diào)其脾胃，升舉陽氣，下則益腎固精。