胃、十二指腸潰瘍

一、臨床表現(xiàn)與診斷

(1) 臨床表現(xiàn)  以疼痛最為常見，腹痛具有長期性、周期性和節(jié)律性的特點，但最后確診須經(jīng)X線鋇餐或胃、十二指腸鏡檢查。胃、十二指腸鏡檢查是目前確診本病的主要方法，對確定潰瘍的大小、部位、數(shù)量、分期及通過組織活檢、病理切片診斷，鑒別病變良性或惡性(有無癌變)具有非常重要的臨床意義。病史和特征性臨床表現(xiàn)是診斷胃、十二指腸潰瘍的重要依據(jù)。

(2) 疼痛規(guī)律每年的春秋兩季是發(fā)病高峰。消化性潰瘍的腹痛與飲食有明顯的相關(guān)性，胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時內(nèi)(稱餐后痛)；十二指腸潰瘍腹痛多發(fā)生于兩餐之間和凌晨1～2點(習(xí)稱為饑餓性疼痛)，進食或服用制酸劑(如大黃碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)后緩解。

(3) 疼痛部位  胃潰瘍疼痛多位于劍突下或劍突下偏左，十二指腸潰瘍疼痛可位于右上腹或臍右側(cè)。疼痛多為鈍痛、灼痛或饑餓樣痛。部分患者可出現(xiàn)背部、肋緣和胸部放散痛；胃及十二指腸后壁潰瘍可出現(xiàn)較重的背部痛，可有腹脹、噯氣、反酸、燒心、惡心等；潰瘍并發(fā)梗阻時可出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐。

二、防治措施

① 患者應(yīng)生活規(guī)律，避免過度精神緊張及勞累，提倡少食多餐，切忌暴飲暴食，避免進食辛辣食物、濃茶、烈性酒、生食、冷食、硬食、油炸食品等。停用或避免應(yīng)用某些對胃黏膜刺激較大的藥物，包括非甾體抗炎藥物(如吲哚美辛、水楊酸類制劑、保泰松等)、利舍平、紅霉素、多西環(huán)素等，以及某些糖皮質(zhì)激素等。

② 外科治療僅限于少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如大量出血經(jīng)內(nèi)科(內(nèi)鏡、激光技術(shù)等)緊急治療無效、急性穿孔、幽門梗阻及胃潰瘍癌變等。

三、西藥治療

在專科醫(yī)師或臨床藥師指導(dǎo)下，應(yīng)用抑酸藥、胃黏膜保護藥，以及H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥進行正規(guī)抗?jié)冎委?。對幽門螺桿菌(HP)陽性的消化性潰瘍患者，進行抗HP治療可大大減少潰瘍病復(fù)發(fā)。

1．抑酸藥

臨床多選用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁單用或聯(lián)用其他藥物抗?jié)儾　?/span>

(1) 西咪替丁(甲氰咪胍)[典][保甲]用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍或病理性高分泌狀態(tài)，成人口服300毫克，4次／天，或800毫克睡前1次服用，療程4～6周。以后可對癥選用膠體果膠鉍，用藥2～4周，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。兒童口服西咪替丁，按體重1次口服5～10毫克／千克，分2～4次給藥，或睡前服。

(2) 雷尼替丁^{[典][保甲]}用于十二指腸潰瘍和良性胃潰瘍。①急性期治療：成人口服標(biāo)準(zhǔn)劑量為150毫克，2次／天，早、晚餐時服；或300毫克睡前1次服，療程為4～8周。如需要可治療12周。大部分患者在4周內(nèi)治愈，少部分患者在8周內(nèi)治愈。②長期治療：通常采用夜間頓服，150毫克／天，急性十二指腸潰瘍愈合后患者應(yīng)進行一年以上的維持治療，以避免潰瘍復(fù)發(fā)。③8歲以上兒童用于治療消化性潰瘍，1次2～4毫克／千克，2次／天，最高劑量為300毫克／天。

(3) 法莫替丁^{[典][保乙]}用于活動性胃、十二指腸潰瘍，成人口服20毫克，早晚各1次；或睡前1次服用40毫克，療程為4～6周。用于十二指腸潰瘍的維持治療或預(yù)防復(fù)發(fā)，成人每日睡前服用20毫克。

(4) 雷尼替丁枸櫞酸鉍(枸櫞酸鉍雷尼替丁)^{[典][保乙]}用于治療胃、十二指腸潰瘍，且可與抗生素(如阿莫西林、克拉霉素)或甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等合用以根除幽門螺桿菌。成人口服常用量為0.35～0.4克，2次／天，療程不宜超過6周。與抗生素合用的劑量和療程遵醫(yī)囑，或咨詢臨床藥師。

2．質(zhì)子泵抑制藥

即H⁺，K⁺．-ATP酶阻斷藥，能強力抑制氫離子從壁細(xì)胞分泌，抑制胃酸效果最佳，具有止痛快、潰瘍愈合快且愈合率高的特點。臨床廣泛應(yīng)用抗?jié)兊乃幬镉袏W美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉等。其用法與用量簡介如下。

(1) 奧美拉唑^{[典][保乙]}用于胃、十二指腸潰瘍，成人1次20毫克，清晨1次服。十二指腸潰瘍療程通常為2～4周，胃潰瘍的療程為4～8周。對難治療潰瘍可1次20毫克，2次／天；或1次40毫克，1次／天。

(2) 蘭索拉唑^{[典][保乙]}主要用于胃、十二指腸潰瘍，吻合口潰瘍，幽門螺桿菌感染等。成人通常1次30毫克，1次／天，于清晨口服。治療十二指腸潰瘍的療程為2～4周，胃潰瘍?yōu)?/span>4～6周，反流性食管炎為6～10周。合并有幽門螺桿菌(HP)感染的胃、十二指腸潰瘍，可口服30毫克，2次／天，并與阿莫西林(或克拉霉素)聯(lián)合甲硝唑(或替硝唑、奧硝唑)標(biāo)準(zhǔn)劑量服用，1～2周為1個療程。

(3 )泮托拉唑^{[典][保乙]}用于胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎；與抗菌藥合用，根除幽門螺桿菌，減少消化性潰瘍復(fù)發(fā)。成人每日早餐前服用40毫克。十二指腸潰瘍療程為2～4周，胃潰瘍療程為4～6周，反流性食管療程為4～10周。治療出門螺桿菌感染，1次40毫克，2次／天，并需要兩種抗菌藥物(如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、氧氟沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星等)，療程為1～2周。

(4) 雷貝拉唑鈉^{[典][保乙]}適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、胃食管反流、促胃泌素瘤。成人活動性十二指腸潰瘍1次10～20毫克，每日早晨服用，連服2～4周；活動性胃潰瘍1次20毫克，每日早晨服，連服4～6周：胃食管反流1次20毫克，每目早晨服，連服6～10周。

3．胃黏膜保護藥

胃黏膜保護藥是指預(yù)防和治療胃黏膜損傷，保護胃黏膜，促進組織修復(fù)和潰瘍愈合，減少潰瘍病復(fù)發(fā)的藥物。選擇性地簡介幾種如下。

(1) 硫糖鋁^{[典][保乙]}既保護胃黏膜，又具有一定的抑酸能力。為充分解離以達到最佳療效，本藥必須在餐前1小時嚼成糊狀再吞服。成人活動性胃潰瘍、十二指腸潰瘍1次1克，每次于飯前1小時及睡前服用，3～4次／天，用藥4～6周。預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)，1次1克，2次／天，飯前1小時及睡前服用。兒童用量應(yīng)酌情減量，并遵醫(yī)囑。

(2) 枸櫞酸鉍鉀^{[典][保乙]}用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合潰瘍、多發(fā)潰瘍及吻合口潰瘍等，既有加強黏膜抵抗力和修復(fù)力的作用，又有抑制HP的作用。成人服胃黏膜保護顆粒劑(含鉍0.11克)或膠囊劑(含鉍0.11克)，4次／天，其中前3次于餐前0.5小時，第4次于晚餐后2小時服用；亦可改為每次服0.22克，2次／天。若用于抑制HP感染，宜與阿莫西林、克拉霉素合用，2次／天，早晚各服顆粒劑2包或膠囊劑2粒，連服7～14天，或遵醫(yī)囑。

(3) 膠體果膠鉍(膠態(tài)果膠鉍)^{[典][保乙]}適用于治療消化性潰瘍、慢性胃炎及緩解胃酸過多的胃痛、胃燒灼感和反酸。成人1次服120～150毫克(以含鉍量計)，4次／天，分別于三餐前1小時及臨睡時服用，或遵醫(yī)囑，連服4周。并發(fā)消化道出血者，將膠囊內(nèi)藥物取出，用開水?dāng)噭蚝蠓?，將日服劑?/span>1次頓服。兒童酌減或遵醫(yī)囑。

4．幽門螺桿菌感染治療藥

根除幽門螺桿菌是胃、十二指腸潰瘍治療的重大進展，使大多數(shù)消化性潰瘍得到了徹底治愈。

提高幽門螺桿菌根除率的主要方法是聯(lián)合用藥，簡介如下。

(1) 鉍劑＋兩種抗生素

① 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林0.5克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，連服2周：②鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋四環(huán)素0.5克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，連服2周；③鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素0.25克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，連服1周。

(2) 質(zhì)子泵抑制藥+兩種抗生素

①奧美拉唑20毫克＋克拉霉素0.5克＋阿莫西林1克，均每日服2次，連服1周；②泮托拉唑40毫克＋阿莫西林1克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，連服1周；③雷貝拉唑鈉20毫克＋克拉霉素0.25克＋甲硝唑0.4克，均每日服2次，連服1周。

四、中醫(yī)藥治療

1．中醫(yī)藥方劑(供參考)

(1) 虛寒型2方，

適用于胃部隱痛，喜按，喜熱為特點的患者。

① 黨參10克，炒白術(shù)18克，高良姜7克，香附10克，香櫞10克，肉桂5克。水煎3次服，分3次于飯前飲用，每日1劑，7天為1個療程，可服4個療程。

② 木香10克，佛手l0克，蓽茇7克，高良姜10克，肉桂10克，雞內(nèi)金13克；以上6味共研成細(xì)末，然后與碳酸氫鈉(小蘇打粉)600克混勻研細(xì)，分成小包，每包3.5克。每次于飯前半小時用溫開水送服1包(3.5克)，每日服3次，或痛時服。

(2)氣滯型2方

適用于以上腹脹痛，噯氣為特點的患者。

① 佛手10克、香附10克，川楝子10克，當(dāng)歸10克，烏賊骨50克，浙貝母17克，娑羅子14克。水煎3次取汁，于飯前半小時或痛時服，每日1劑。

② 烏賊骨50克，浙貝母10克，雞內(nèi)金10克，甘草7克，顛茄10片(5克)，共研成細(xì)末，每次服3.5克，每日服3次。

(3) 血瘀型3方

適用于胃痛如刺，痛處固定者，可見柏油便或嘔血。

① 當(dāng)歸尾10克，赤芍10克，生蒲黃10克，白及10克，五靈脂10克，炒白術(shù)10克，香附10克，烏賊骨50克。水煎3次取汁，分3次溫服，或痛時服，每日1劑。

② 五靈脂17克，延胡索17克，木香17克，共研成細(xì)末，每次服3.5克，每日服2次。

③ 三七粉，每服3～5克，每日服2次。

2．潰瘍病用中成藥

《中華人民共和國藥典》《臨床用藥須知》中藥卷共收載了用于治療消化性潰瘍的中成藥多達65種舉例以下幾種，供選用參考。

(1) 香砂六君子丸^[保甲]

由黨參、白術(shù)(炒)、茯苓、陳皮、木香、半夏(制)、砂仁、炙甘草組成。益氣健脾，和胃。適用于潰瘍病脾虛氣滯，消化不良，暖氣少食，脘腹脹滿，大便溏泄?？诜?，一次6～9克，一日服2～3次。

(2)香砂養(yǎng)胃顆粒(丸)^[保甲]

由白術(shù)、木香、砂仁、豆蔻(去殼)、廣藿香、陳皮、厚樸(姜制)、香附(醋制)、茯苓、枳實(炒)、半夏(制)、甘草組成。溫中和胃。適用于潰瘍病胃陽不足，濕阻氣滯所致的脘悶不舒、胃痛隱隱、嘔吐酸水、嘈雜不適、不思飲食、四肢倦怠?？诜w粒劑：開水沖服，一次5克，一日2次?；蚩诜鑴?，一次9克，一日2次。

(3) 附子理中丸^[保甲]

由附子(制)、干姜、黨參、白術(shù)(炒)、甘草組成。溫中健脾。適用于潰瘍病脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫?？诜弁枰淮?/span>6克；或大蜜丸1丸，均1日2～3次。

(4) 胄蘇顆粒^[保甲]

由紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、檳榔、香櫞、佛手、雞內(nèi)金組成。疏肝理氣，和胃止痛。適用于潰瘍病肝胃氣滯所致的胃脘痛，癥見胃脘脹痛，竄及兩脅，得噯氣或矢氣則舒，情緒郁怒則加重，胸悶食少，排便不暢，舌苔薄白，脈弦?？诜?，一次服15克，一日服3次，15天為一個療程?？煞?/span>1～3個療程，或遵醫(yī)囑。

(5) 越鞠丸^[保乙]

由香附(醋制)、川芎、梔子(炒)、蒼術(shù)(炒)、六神曲(炒)組成。理氣，寬中，解郁，除滿。適用于潰瘍病胸脘痞悶，腹中脹滿，飲食停滯，噯氣吞酸?？诜?，一次6～9克，一日2次。

(6) 元胡止痛片(軟膠囊、顆粒、口服液、滴丸^)[保甲]

由延胡索(元胡)、白芷組成。理氣、活血、止痛。適用于潰瘍病氣滯血瘀所致的胃痛，以及頭痛、月經(jīng)痛等。按說明書標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次服4～6片(或2粒，或5克，或10毫升，或20～30丸)，一日服3次，或遵醫(yī)囑。

(7) 虛寒胃痛顆粒^[保乙]

由黨參、炙黃芪、高良姜、干姜、桂枝、白芍、大棗、炙甘草組成。益氣健胃(脾)，溫胃止痛。適用于潰瘍病脾虛胃弱所致的胃痛，癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，遇冷或空腹加重：十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。

(8) 六味木香散(膠囊)^[保乙]

由木香、豆蔻、蓽茇、石榴皮、鬧羊花、梔子組成。開郁、行氣、止痛。適用于寒熱錯雜、氣滯中焦所致的胃脘痞滿疼痛，吞酸、嘈雜、暖氣腹脹、腹痛、大便不爽。溫開水沖服散劑，一次2～3克，一日1～2次?；蚩诜z囊劑，一次4～6粒，一日1～2次。

此外，口服三九胃泰顆粒(膠囊)^[保乙]，治療胃炎和消化性潰瘍病亦有一定療效。

五、飲食原則

(1) 少食多餐每天5～6餐，注意定時定量，避免過飽過饑引起疼痛，選易消化、營養(yǎng)價值高及具有保護胃腸黏膜的食物。治療潰瘍病飲食可分以下四類。

① 潰瘍病飲食1號：適用于少量胃出血或出血剛止的患者?？娠嬘门Ｄ?，每2小時飲100～200毫升，每天6～8餐。對牛奶不耐受者，可用牛奶米湯、豆?jié){或濃稠的稀粥代替。

② 潰瘍病飲食2號：用于出血停止后的患者。以流食為宜，每天6餐；除牛奶外，可增加蒸蛋、豆腐腦、豆?jié){等，以咸食為主，忌用濃肉湯及過甜食物。

③ 潰瘍病飲食3號：用于病情穩(wěn)定及食欲較好的患者。以半流食為主，每天6餐，主食3餐定量，另增3餐點心(加餐)?？蛇x用肉末細(xì)軟面條、燴饅頭、蝦仁稠粥、汆魚丸、牛奶等。忌吃含纖維多的菜肴、大魚大肉及肥膩食物等。

④ 潰瘍飲食4號：用于病情穩(wěn)定，逐漸恢復(fù)健康的病人。以軟而易消化的食物為主，脂肪無需嚴(yán)格限制，每天5餐；除3餐主食外，另增2餐點心。可食用米飯、肉丸、肉末、豬肝、菜泥等。忌食膳食纖維多或用油煎炸的食品。

(2) 烹飪方法宜用煮、熬、燉、蒸、汆、燴等，忌用油煎炸的烹飪方法。

(3) 飲食提示不食用含膳食纖維多、硬而不易消化的食物。避免用過甜、過酸、過冷、過熱及辛辣食物。