中醫(yī)診療 震顫庥痹

【概述】

震顫麻痹又稱(chēng)為帕金森氏病，是發(fā)生于中年以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。肢體遠(yuǎn)端震顫，肌肉強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少是本病的主要臨床特征。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起震顫的病因?yàn)槟X內(nèi)黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路的變性，多巴胺合成減少。腦動(dòng)脈硬化，顱腦外傷、腦類(lèi)一氧化碳、二硫化碳錳汞氰化物以及某些藥物中毒，均可產(chǎn)生震顫麻痹的臨床癥狀或病理改變。本病大多于50歲后發(fā)病，男性多于女性，起病緩慢，病程可達(dá)數(shù)十年。

震顫麻痹中醫(yī)學(xué)稱(chēng)為顫證。是以肢體震顫肌強(qiáng)直及運(yùn)動(dòng)減少為主要臨床表現(xiàn)，多在老年前期或老年期發(fā)病，男性多于女性。輕者僅有頭搖或手足微顫尚能堅(jiān)持工作和生活自理；重者頭部震搖大動(dòng)，甚至有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作兩手及上下肢顫動(dòng)不止，或有頸硬，四肢拘急。《張氏醫(yī)通》：泛指戰(zhàn)栗、頭搖、四肢抖動(dòng)諸癥。

【病因病機(jī)】

本病由氣血虧虛，肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，腎精虧損髓海失榮或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)或肝陽(yáng)上亢或氣滯血淤?？蓺w納為虛風(fēng)痰淤火所致。腎為先天之本，藏精生髓，若先天不足，腎陰不充或年老腎虧或久病或房勞過(guò)度，導(dǎo)致腎精虧耗，不能生髓而腦為髓之海，髓海不足上下俱虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故肢體抖顫，肝藏血、腎藏精，肝血腎精互滋生，若肝腎虧虛，精血俱乏，腎精不足不能上榮于腦，髓海失養(yǎng)，腦失神明，肢體失控，發(fā)為抖動(dòng)?；蚓貌〔挥膫麣庋?，或失血之后，虛而不復(fù)，或脾胃虛弱，不能健運(yùn)水谷以生化氣血，以致氣血俱虛，筋脈失養(yǎng)，故現(xiàn)顫振，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則腦失所養(yǎng)，則現(xiàn)震顫；真精不足髓不上榮，腦?？仗撋衩魇в?，而致肢體震顫?；蛞蜷L(zhǎng)期憂(yōu)郁惱怒，氣郁化火化風(fēng)，使肝陰暗耗風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)上擾清空形成震顫。嗜酒肥甘，饑飽勞倦，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕停聚，流竄經(jīng)絡(luò)，痰濕中阻，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，引起震顫。

【診斷要點(diǎn)】

(1) 震顫：震顫是本病的突出癥狀，也常是首發(fā)癥狀。早期為靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或暫時(shí)停止，睡眠后完全停止，情緒激動(dòng)時(shí)可使之加重。震顫常始于手指形成所謂“搓丸樣動(dòng)作”，隨病情進(jìn)展延及同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上下肢，而后累及下頜、唇、舌及頭部。上肢的震顫比下肢重，其特點(diǎn)是比較粗大，有節(jié)律性每秒約4～8次。

(2) 肌強(qiáng)直：受累肢體肌張力增高，在關(guān)節(jié)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，伸屈肌出現(xiàn)均勻性的阻力增加，稱(chēng)“鉛管樣強(qiáng)直”，若合并震顫，則在伸屈肢體時(shí)，可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，猶如齒輪轉(zhuǎn)動(dòng)，因此又稱(chēng)“齒輪樣強(qiáng)直”。

(3) 運(yùn)動(dòng)徐緩：由于肌張力增強(qiáng)和運(yùn)動(dòng)減少，構(gòu)成震顫麻痹的特殊面容，姿勢(shì)和步態(tài)?；颊呙娌勘砬榇舭澹p目凝視，呈所謂“面具臉”。頭前傾軀干俯屈，四肢輕度屈曲和內(nèi)收，腕指間關(guān)節(jié)伸直，呈所謂“路標(biāo)現(xiàn)象”。行走時(shí)啟步困難，一旦啟步，步伐小而前沖，越走越快，不能及時(shí)止步或轉(zhuǎn)變稱(chēng)為“慌張步態(tài)”，走路時(shí)上肢正常擺動(dòng)消失。精細(xì)動(dòng)作較難完成，表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)困難，所寫(xiě)的字彎曲不正，越寫(xiě)越小稱(chēng)為“寫(xiě)字過(guò)小癥”。語(yǔ)言單調(diào)，說(shuō)話(huà)緩慢，坐臥不便，嚴(yán)重者，日常生活不能自理。

(4) 其他：由于口、舌、腭及咽部等肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，不能自然咽下唾液，患者可大量流涎，嚴(yán)重者可發(fā)生明顯的吞咽困難。此外，大多數(shù)病人尚可伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，如多汗、皮脂溢出增多，頑固性便秘、皮膚發(fā)紅、發(fā)熱等?；颊叩闹橇σ话隳鼙３郑儆懈杏X(jué)障礙，腱反射正?；驕p弱。

腦脊液檢查：高香草酸(HVA)含量與5—羥吲哚醋酸(5—H1AA)含量降低，尿中多巴胺(DA)及其代謝產(chǎn)物HVA含量亦降低。肌電圖檢查群放電位明顯，可協(xié)助診斷。

【辨證論治】

(一) 辨證要點(diǎn)

由于本病的實(shí)質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，故辨證時(shí)當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)。一般本病初期本虛之象往往表現(xiàn)并不突出，而以氣滯血淤，淤血阻絡(luò)標(biāo)實(shí)為主；年老體弱，病程較長(zhǎng)者，則本虛之象逐漸突出，并從肝腎陰虛逐漸發(fā)展至陰陽(yáng)氣血皆虛。本病臨床雖虛實(shí)并見(jiàn)，但虛證遠(yuǎn)多于實(shí)證。

(二) 治療原則

標(biāo)本兼治，扶正祛邪為其主要，治療大法根據(jù)不同證型，再分別施以滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)；益氣養(yǎng)血；熄風(fēng)通絡(luò)；清化熱痰；熄風(fēng)解痙；補(bǔ)氣活血，熄風(fēng)通竄等法。

(三) 分型治療

1．氣血虧虛型

癥狀：肌肉震顫肢體攣急，手足蠕動(dòng)，伴有面色無(wú)華，精神倦怠四肢乏力，頭暈眼花，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)弱。

治法：養(yǎng)氣養(yǎng)血，熄風(fēng)通絡(luò)。

方藥：八珍湯合天麻勾藤飲加減。

處方：黨參15克、茯苓15克、白術(shù)15克、當(dāng)歸15克、白芍15克、熟地黃15克、黃芪18克、丹參15克、全蝎10克、僵蠶10克、天麻10克、勾藤30克、稀薟草30克。

加減：心血虛者加麥冬15克、五味子10克；心陰虛內(nèi)熱者加琥珀3克、黃連6克。

2．肝腎不足型

癥狀：肢體震顫麻痹，頭暈耳鳴、神情遲鈍、步履蹣跚、肢體強(qiáng)直、麻木、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈沉弦細(xì)。

治法：滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)。

方藥：方選大定風(fēng)珠合六味地黃丸加減。

處方：鱉甲15克、龜板15克、生牡蠣30克、勾藤30克、刺蒺藜15克、生熟地各15克、山茱萸10克、云參15克、丹皮15克、阿膠15克(烊化)、白芍30克、炙甘草10克、生雞子黃兩個(gè)(沖服)。

3．髓海不足型

癥狀：肢體震顫麻痹、神情遲鈍、呆傻健忘、步履蹣跚、動(dòng)作笨拙、舌淡紅、脈細(xì)無(wú)力。

治法：補(bǔ)腎榮腦。

方藥：方用健腎榮腦湯(自擬方)。

處方：紫河車(chē)、龍眼肉、桑椹子、熟地黃、當(dāng)歸、太子參、云茯苓、

制首烏、胡桃肉、白芍、枸杞子。

4．肝陽(yáng)上亢型

癥狀：肢體震顫麻痹、神情遲鈍、步態(tài)蹣跚、頭暈頭痛、面紅目赤、舌紅、苔黃、脈弦有力。

治法：平肝潛陽(yáng)。

方藥：方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。

處方：代赭石、生龍骨、生牡蠣、龜板各30克(均先煎)、白芍、玄參、天門(mén)冬各15克、天麻10克、勾藤30克、青蒿15克、生麥芽30克、懷牛膝20克、夏枯草30克、地龍15克、刺蒺藜15克。

5．痰熱上擾型(痰熱動(dòng)風(fēng))

癥狀：痰濁內(nèi)生，日久化熱，上擾清空，居竅為患。癥見(jiàn)肢體震顫，步履蹣跚，神情遲鈍，頭暈?zāi)垦?，胸悶惡心，舌苔膩或白膩或黃膩、脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰、熄風(fēng)通絡(luò)。

方藥：方用化痰透腦丸(自擬方)。

處方：膽南星、天竺黃、皂角子、琥珀、郁金、法半夏、蛇膽、陳皮、遠(yuǎn)志、珍珠粉、沉香、石菖蒲。

按：這種類(lèi)型臨床也較常見(jiàn)，大多為痰濕肥胖體質(zhì)平素喜咽嗜酒飲濃茶者。

也可半夏白術(shù)天麻湯合導(dǎo)痰湯加減。

處方：法半夏15克、陳皮12克、茯苓20克、膽南星10克、枳實(shí)10克、天麻10克、遠(yuǎn)志10克、石決明30克、懷牛藤15克、黃芩10克、川貝母10克、竹茹10克、白術(shù)15克。

6．氣虛血淤型

癥狀：肢體震顫日久，麻木不仁，形體消瘦，肌肉強(qiáng)直，活動(dòng)障礙，自汗出，皮膚紫暗無(wú)澤，舌質(zhì)暗淡，苔薄白有淤點(diǎn)，脈細(xì)澀。

治法：補(bǔ)氣活血，熄風(fēng)通竅。

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

處方：黃芪40克、當(dāng)歸10克、川芎10克、赤芍15克、桃仁、紅花各10克、川牛膝15克、僵蠶15克、地龍15克。

加減：若震顫麻木，不能持物者加雞血藤30克、忍冬藤30克、丹參30克、桑枝15克，若血淤較甚者合服大黃蔗蟲(chóng)丸。

結(jié)語(yǔ)：

(1) 由于本病虛實(shí)夾雜，初起多見(jiàn)痰熱動(dòng)風(fēng)型，震顫日久則多見(jiàn)肝腎虧損及氣血兩虛夾痰淤。在臨床上，方藥應(yīng)根據(jù)病情靈活變通。①震顫嚴(yán)重時(shí)，宜重鎮(zhèn)熄風(fēng)為主，可加用珍珠母，生牡蠣，生鱉甲以鎮(zhèn)心寧神，止汗，對(duì)震顫嚴(yán)重而又兼有心悸失眠，多汗者尤為對(duì)癥。②筋僵拘攣、肌張力較高者，可選用木瓜、白芍、甘草加大劑量以柔肝解痙，也可用地龍全蝎，熄風(fēng)通絡(luò)解痙。③舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀，面色晦暗，宜加用祛淤藥；如有中風(fēng)、手足麻木、半身不利則可用水蛭、雞血藤、當(dāng)歸；如兼胸痹心痛可加赤芍、丹參、桂枝；如頸僵肩臂疼痛，可加用葛根姜黃。④痰熱內(nèi)盛，舌苔厚膩或血脂較高時(shí)，可加用荷葉蒼術(shù)。⑤反應(yīng)遲鈍、記憶力差，可加用石菖蒲，五味子遠(yuǎn)志以化痰通竅。⑥內(nèi)熱偏盛，面赤舌紅，可選用女貞子、旱蓮草、黃柏、夏枯草等滋陰瀉火。⑦便秘者，可選用火麻仁，郁李仁潤(rùn)腸通便。平時(shí)可用番瀉葉適量，緩下通便。⑧用頭針治療，針對(duì)不同病變部位，取其相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)支配區(qū)的頭部體表穴位治療，能有效地控制患者的肌強(qiáng)直癥狀。

(2) 本病屬于中醫(yī)疑難病證，其病程漫長(zhǎng)不易取得速效，故治療上應(yīng)有守有進(jìn)，不宜頻繁易法更方，一般治療半年后，中醫(yī)藥能顯示其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，將在延緩或阻止本病發(fā)展及鞏固遠(yuǎn)期療效中發(fā)揮重要作用。

(3) 由于震顫麻痹多為老年高齡，病程遷延日久，病情深重、痼結(jié)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，治療上應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用血肉有情之品，以提高療效；不使用大隊(duì)伍鎮(zhèn)潛之藥，則難以達(dá)到療效。用鹿角膠、龜板、鱉甲類(lèi)藥物填精補(bǔ)陰而熄內(nèi)風(fēng)；并囑病人多食雞蛋，雞蛋也屬血肉有情之品，能增強(qiáng)育陰潛陽(yáng)作用。

古有“治風(fēng)不治痰，事倍功半”之說(shuō)。在臨證過(guò)程中體會(huì)到治療本病時(shí)應(yīng)配合化痰通絡(luò)的中藥，效果比較滿(mǎn)意。

震顫麻痹的脈象，弱小緩滑者為佳；虛大急疾者預(yù)后欠佳。沉伏澀滯為痰濕結(jié)滯之象；若久病后而脈變大，暴病脈反見(jiàn)弱小者，都是難治之征象。

附：驗(yàn)方

(1) 平肝祛淤熄風(fēng)湯。主治：老年顫證。

基本方：白芍30～50克、炙甘草、川芎、桃仁、地龍、郁金、石菖蒲各10克、當(dāng)歸、丹參各15克、全蝎6克、川蜈蚣3條、生黃芪50克。日1劑，水煎服。15日為一療程。

加減：胃氣虛寒者，白芍減至15～30克(炒黃色入藥)，加砂仁6克、陳皮12克；腎陰不足者加熟地黃15克、龜板15克；陰虛灼熱者加生地黃、玄參各15克。

(按語(yǔ)：病屬慢性難治之癥，必須堅(jiān)持3～6個(gè)月可望好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。病久更難治瘉。)

(2) 方藥：膽南星25克、天竺黃100克、煨皂角25克、琥珀50克、郁金50克、清半夏50克、蛇膽陳皮50克、遠(yuǎn)志100克、珍珠粉10克、沉香50克、石花菜100克、海膽50克。

制法：共為細(xì)末，煉蜜為丸重9克1粒，每服1丸，日三服。適宜于痰熱盛而震顫者。

(3) 方藥：秘方定振丸：處方：天麻、秦艽、全蝎、細(xì)辛各30克，熟地、生地、當(dāng)歸、川芎、芍藥各60克、防風(fēng)、荊芥各30克、白術(shù)、黃芪各50克、威靈仙60克。

制法：上藥共為末，酒泛為小丸。每服10克，日三次，飯后用白酒或溫酒送下。適宜于老年人顫動(dòng)皆因風(fēng)氣所致及血虛而振者。