中醫(yī)診療 腎盂腎炎

一、急性腎盂腎炎

【概述】

急性腎盂腎炎為腎盂，腎盂黏膜和腎實(shí)質(zhì)受各種微生物感染而引起的炎癥性病變，是一種常見的尿路感染疾病。好發(fā)于20～40歲女性，男女比例約1：100。50歲以上的男性和女性，嬰幼兒也常見，育齡期婦女尤為多見。臨床主要以急性尿路感染的全身癥狀，如寒戰(zhàn)，發(fā)熱，嘔吐，惡心等，以及尿路感染的局部癥狀。如尿急，尿痛，尿頻，腰痛為主要特征。在急性期如能及時治療可獲痊愈，若病程遷延日久，反復(fù)發(fā)作，可轉(zhuǎn)為慢性。

本病屬中醫(yī)學(xué)淋證(熱淋)范疇，本病病位在腎和膀胱，其病因病機(jī)主要為濕熱蘊(yùn)結(jié)，下注膀胱，氣化不利所致。

【診斷要點(diǎn)】

(一) 臨床表現(xiàn)

(1) 全身癥狀：起病急，發(fā)熱(或高熱)，惡寒，惡心，嘔吐，神疲乏力，食欲減退，腹脹，嚴(yán)重者可有敗血癥及休克。

(2) 局部癥狀：常有尿頻，尿急，尿痛，尿意不盡，排尿時少腹痛或尿液混濁，腰痛或陰部放散的腹痛。嚴(yán)重者有腎絞痛，輕者僅有局部癥狀，而無全身癥狀，甚至局部癥狀也不明顯。

(3) 體征：腎區(qū)有扣擊痛，季肋點(diǎn)(季肋下和鎖骨中線交叉點(diǎn))，上輸尿管點(diǎn)(腹直肌外緣平臍處)，中輸尿點(diǎn)(髂間線與恥骨結(jié)節(jié)的垂直線交叉點(diǎn))可有壓痛。

(二) 化驗(yàn)室檢查

(1) 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)輕度和中度升高，中性粒細(xì)胞增高，血沉可加快。

(2) 尿常規(guī)：可見白細(xì)胞和膿細(xì)胞增多，可見紅細(xì)胞或紅細(xì)胞管型，尿蛋白(＋～＋＋)，晨尿比重<1.012。

若尿中單純有白細(xì)胞，不能確診急性腎盂腎炎，若有白細(xì)胞管型，則有確診意義。

(3) 尿菌檢查：采用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)。一個中段尿標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果菌落數(shù)>105／lml，對尿路感染的診斷可靠性為80％，而兩個尿標(biāo)本培養(yǎng)到同株細(xì)菌菌落數(shù)>105／lml，可靠性達(dá)95％，艾迪氏計(jì)數(shù)12小時，尿白細(xì)胞超過100萬，紅細(xì)胞超過50萬對診斷有幫助。

(4) 腎功能檢查：一般腎功能無改變，偶有腎濃縮功能輕度障礙，經(jīng)治療后多可恢復(fù)。

(5) 尿菌涂片染色：可作中段尿沉渣直接涂片染色找細(xì)菌，革蘭氏染色顯微鏡下>20個／hp為陽性。

(6) X線檢查：腎盂靜脈造影對本病診斷有幫助，但陽性率不高。里期可見腎或腎盞邊緣不規(guī)則，杯口變鈍，后腎盞狹窄或擴(kuò)張變形，晚期可見腎外緣高低不平的固縮影。

(7) 放射性核素腎圖，對幫助診斷有一定意義。

【辨證論治】

(一) 辨證要點(diǎn)

本病須辨局部尿道癥狀與全身癥狀，若小便熱澀刺痛，多屬熱淋，尿淋混濁狀若呈米泔，多屬濕熱；若尿澀痛，多屬血淋；尿中夾有砂石，屬石淋，排尿艱澀，疼痛并有小腹脹、滿，多屬氣淋。全身癥狀須辨虛實(shí)。大抵病發(fā)初起，在急性階段，多屬實(shí)證，久病多屬虛證，但實(shí)證日久，耗傷氣陰，可轉(zhuǎn)為虛證，虛證日久復(fù)感外邪可轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。

(二) 治療原則

實(shí)證，熱證治以，清利，虛證則治以補(bǔ)益；濕熱下注，則治以清利濕熱，利氣疏導(dǎo)，虛證中則以健脾益氣，補(bǔ)腎滋陰降火為主。

(三) 分型治療

1．膀胱濕熱型

癥狀：尿頻、尿急、小便短赤，灼熱刺痛，腰痛，惡寒，發(fā)熱，口苦，惡心嘔吐，或有大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩或薄黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清利濕熱通淋。

方藥：八正散加減。

處方：萹蓄15克，瞿麥15克，車前子15克，木通10克，山梔子10克，土茯苓30克，甘草稍10克，竹葉10克，白茅根30克，黃柏10克，公英30克，滑石30克，生地15克，鳳尾草30克。

加減：若兼有惡寒發(fā)熱，嘔吐，口苦者，加柴胡10克，半夏15克，黃芩10克；若兼大便干結(jié)腑實(shí)者，加熟軍10克，枳實(shí)10克，濕重者加蒼術(shù)10克，茯苓15克；小腹痛劇者，加川楝子15克，王不留行10克，青皮10克，若兼血尿者，可加用小薊飲子；若兼肝膽濕熱者，加用龍膽瀉肝湯。

按語：本型多由濕熱之邪侵犯于腎，下注于膀胱，氣化不利所致，臨床多見于急性腎盂腎炎，或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，或急性膀胱炎等，急則治標(biāo)，故以祛邪為主。

2．肝郁氣滯型

癥狀：尿頻，尿急，澀滯不暢，淋漓不盡，胸脅脹滿疼痛，少腹脹痛，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：疏肝理氣。

方藥：沉香散加味。

處方：沉香5克，石葦20克，滑石30克，當(dāng)歸10克，陳皮10克，白芍10克，冬葵子20克，王不留行15克，甘草10克，烏藥10克。

加減：刺痛兼有血淤者加梔子，丹皮，龍膽草，黃芩。

按語：本型多由情志抑郁，肝失疏泄，氣有不舒所致，故治以梳理肝氣為本。

3．熱毒內(nèi)盛型

癥狀：高熱寒戰(zhàn)，煩渴引飲，腰痛，小便頻澀，短赤，滴瀝刺痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲加減。

處方：金銀花30克，野菊花30克，蒲公英30克，地丁15克，紫背天葵30克，薏仁30克，滑石30克，通草10克，竹葉10克，厚樸10克，梔子10克，黃連10克，黃芩10克，黃柏10克，白茅根30克。

加減：若高熱不退者可加石膏，知母。

按語：本型多由熱毒熾盛，彌漫三焦，故以重劑清熱解毒，苦寒燥濕之劑以挫其勢。但治療務(wù)求徹底，不可中病即收。

4．脾腎氣虛型

癥狀：小便頻頻滴瀝不盡，尿液混濁，小便赤澀，但不甚腰膝酸軟，腰痛綿綿，四肢乏力，精神倦怠，少腹脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：健脾補(bǔ)腎益氣。

方藥：補(bǔ)中益氣湯合無比山藥丸加減。

處方：黃芪15克，當(dāng)歸10克，陳皮10克，山藥20克，甘草10克，白術(shù)10克，升麻5克，生地15克，山茱萸15克，巴戟天10克，杜仲15克，牛膝10克，菟絲子15克，黨參15克，茯苓15克，澤瀉10克。

加減：若濕重者，可加用萆薢分清飲加減。

5．陰虛濕熱型

癥狀：小便頻數(shù)，澀滯不暢，尿意不盡，兩顴紅赤，午后潮熱或低熱，腰酸乏力，兩膝酸軟，舌紅少苔或舌嫩或有裂紋或剝蝕，脈細(xì)數(shù)。

治法：補(bǔ)腎滋陰，清熱利濕。

方藥：豬苓湯或滋腎通關(guān)丸加減。

處方：豬苓15克，澤瀉15克，蚤休20克，滑石30克，阿膠10克，知母10克，黃柏10克，肉桂5克。

加減：陰虛火旺者可用知柏地黃丸加減。知母10克，黃柏10克，生地15克，山萸肉15克，茯苓15克，澤瀉15克，丹皮10克，旱蓮草20克?；?/span>20克，通草10克。

按語：急性腎盂腎炎后期階段濕熱久稽，腎陰耗傷，多表現(xiàn)此型。

附：單方、驗(yàn)方。

1．敷臍療法

(1) 木通，硝石各30克、清陽膏外貼。

用法：將木通和硝石共碾成細(xì)末，貯瓶備用，同時取藥末6克，以涼開水調(diào)成糊狀敷于患者臍孔內(nèi)，外用清陽膏封貼，每三天換藥一次，2次為一療程。

(2) 黃柏，梔子各30克，木通10克，萵苣菜適量。

用法：將方中前三味藥共研成細(xì)末，與萵苣菜共搗爛如膏狀，敷于患者肚臍孔上，蓋以紗布，膠布固定。每天換藥一至二次，病愈為止。

2．單方、驗(yàn)方

(1) 寒通三丁湯：滑石、紫花地丁各30克，生白芍，半枝蓮各15～30克，知母12～24克，黃柏10～15克。日1劑，水煎服。

(2) 銀蒲消毒飲：蒲公英30～40克，銀花15～30克。六一散30克。丹參15克，香附子10克。每日1劑，水煎服。兼胃寒發(fā)熱者加桑葉9克，薄荷9克；小便紅赤者加小薊15克，藕節(jié)15克；久病體虛者加當(dāng)歸15克，黨參15克。

(3) 金銀花30克，大黃9克，丹皮9克，赤芍9克，丹參15克。每日1劑，水煎服。

(4) 李會昌報(bào)道治療腎盂腎炎經(jīng)驗(yàn)：基本方：黃柏30克，銀花60克，黃芩20克，牛膝12克。急性期：膀胱濕熱型合八正散或異赤散加減；少陽郁熱型合小柴胡湯加減；陽明實(shí)熱型合導(dǎo)赤承氣湯加減。

二、慢性腎盂腎炎

【概述】

慢性腎盂腎炎根據(jù)有感染征象和尿中有無細(xì)菌及炎癥細(xì)胞將其分為慢性活動性腎盂腎炎和慢性無活動性腎盂腎炎。前者，有長期感染史，伴有細(xì)菌不斷增長；后者僅是由于過去感染引起的病理損傷。

慢性腎盂腎炎者可有急性腎盂腎炎發(fā)病史，有的是慢性反復(fù)發(fā)作，有的無自覺癥狀，直至出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。

本病屬中醫(yī)學(xué)“勞淋”、“虛勞”范疇。其主要病機(jī)為外邪屢犯，反復(fù)發(fā)作，脾腎損傷，氣化無權(quán)正氣不足，邪熱滯留，耗傷真陰。

【診斷要點(diǎn)】

(一) 病史

約有半數(shù)有急性腎盂腎炎史。

(二) 癥狀和體征

(1) 反復(fù)發(fā)作型：多有急性腎盂腎炎史，遷延日久，反復(fù)發(fā)作，或由外因誘發(fā)，表現(xiàn)為尿頻，尿痛，尿急，低熱或中度發(fā)熱，腰疼痛，部分病人或有面部，下肢浮腫。

(2) 血尿型：患者表現(xiàn)除輕度膀胱刺激癥狀外，反復(fù)發(fā)作血尿，尿色暗紅混濁或鏡下血尿，伴腰酸腰痛。

(3) 長期低熱型：無膀胱刺激癥狀，僅有低熱頭暈乏力，食少消瘦，面色萎黃等表現(xiàn)。

(4) 高血壓型：無明顯膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)以頭痛頭暈，四肢乏力，血壓升高為主，個別患者可演變?yōu)閻盒愿哐獕骸?/span>

(5) 無癥狀菌尿型：患者既無全身癥狀，也無膀胱刺激癥狀，但尿中含有大量細(xì)菌，放射學(xué)檢查可有慢性腎盂腎炎，表現(xiàn)病變可呈隱蔽性發(fā)展。

(6) 慢性腎衰型：開始即為慢性腎衰的表現(xiàn)為惡心嘔吐，頭暈乏力，夜尿增多，并可有高血壓和無癥狀性血尿。

(三) 化驗(yàn)室檢驗(yàn)

(1) 尿常規(guī)血細(xì)胞增多，尿細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)陽性，尿菌落計(jì)數(shù)大于10⁵毫升尿液。

(2) 酚紅排泄率下降，血尿素氨肌肝升高。

(四) X線檢查

顯示腎盂腎炎變形，腎表面凹凸不平，雙側(cè)大小不等。

【辨證論治】

(一) 辨證要點(diǎn)

慢性腎盂腎炎多表現(xiàn)正虛邪戀，虛實(shí)夾雜，故治療時抓住標(biāo)本虛實(shí)，以治虛為本。若余邪未消，應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

(二) 治療原則

以治本為主，氣陰雙虛者重在補(bǔ)氣養(yǎng)陰；腎陰不足應(yīng)補(bǔ)腎滋陰；脾虛失運(yùn)者重在健脾補(bǔ)氣；陰虛火旺者應(yīng)養(yǎng)陰降火，若余邪未清者則應(yīng)清熱利濕。

(三) 分型論治

1．腎陰不足，余熱未清型

癥狀：小便黃赤頻數(shù)，淋漓不盡，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰酸腰痛，四肢乏力，舌紅少苔，脈弦細(xì)微數(shù)。

治法：滋陰清熱。

方藥：知柏地黃丸加減。

處方：生地15克，山藥15克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，知母10克，黃柏10克，白茅根30克，車前子15克，蒲公英30克，川牛膝15克。

加減：若腎陰不足，兼有膀胱濕熱，尿道刺激癥狀明顯者，可加豬苓湯，導(dǎo)赤散。豬苓15克，澤瀉10克，阿膠10克，滑石30克，竹葉10克，甘草10克，木通10克，生地15克；若心火較盛表現(xiàn)心煩失眠，口干口渴，尿意不盡，氣短乏力，小便澀滯，可加黃連清心飲。黃連10克，生地15克，當(dāng)歸10克，甘草10克，酸棗仁15克，茯神15克，遠(yuǎn)志10克，人參10克，蓮子肉10克。

按語：本型多由邪熱蘊(yùn)結(jié)日久，耗傷腎陰真陰大傷而余邪留戀未去，故治療以養(yǎng)陰治本，祛邪治標(biāo)。

2．脾腎陽虛，余邪未清型

癥狀：尿澀滯不暢，小便滴瀝不盡，腰膝冷痛，夜間尿頻，頭面下肢浮腫，精神不振，四肢乏力，腹脹便溏，食少納呆。舌淡，脈沉細(xì)無力。

治法：溫腎健脾，化濕通淋。

方藥：濟(jì)生腎氣丸合香砂六君子湯加減。

處方：生地10克，山藥10克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉15克，桂枝6克，熟附子6克，車前子15克，川牛膝15克，黃芪20克，白術(shù)10克，苡仁15克，黨參15克，木香10克，杜仲15克，陳皮10克。

按語：本型多見于慢性腎盂腎炎后期，腎功能受損，腎氣不固，脾陽虛衰，故重在治本。

3．肝腎陰虛型

癥狀：浮腫不明顯，頭暈耳鳴，腰酸痛，膝軟無力，頭暈?zāi)垦；蛞曃锬：?，口干咽痛，舌淡紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：滋補(bǔ)肝腎。

方藥：杞菊地黃丸加減合一貫煎加減。

處方：生地15克，熟地15克，山萸肉15克，茯苓15克，丹皮10克，澤瀉15克，山藥15克，枸杞子15克，菊花10克，當(dāng)歸15克，麥冬15克，沙參15克，旱蓮草20克，白茅根30克，夏枯草20克，車前子15克，川牛膝15克，石決明30克(包煎)。

按語：本型多見于慢性腎盂腎炎的高血壓型，肝腎陰虛，陰不斂陽，故見肝陽上亢；故須一則滋補(bǔ)肝腎之陰，一則潛鎮(zhèn)肝陽。

4．氣虛下陷型

癥狀：小便頻多，尿意不盡，小腹重墜，食飲不振，腹脹便溏，面色萎黃，氣短乏力，舌淡苔薄，脈沉弱無力。

治法：健脾升陽益氣。

方藥：補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減。

處方：黃芪20克，黨參15克，柴胡10克，陳皮10克，白術(shù)15克，當(dāng)歸10克，升麻5克，甘草10克，澤瀉15克，豬苓10克，茯苓15克，白扁豆15克，砂仁10克，苡仁30克，白蔻仁10克，竹葉10克，白茅根30克，通草6克，旱蓮草20克。

加減：若兼有腎氣不固者，可加用菟絲子丸和無比山藥丸。

方用：菟絲子15克、澤瀉10克、鹿茸3克、石龍芮10克、肉桂3克、熟附子10克、石斛10克、熟地15克、山萸肉10克、杜仲15克、牛膝15克。

按語：本型多由慢性腎盂腎炎日久耗傷脾陽；脾失統(tǒng)攝，中氣下陷所致，故須升陽益氣，健脾利濕。

附清盂湯治慢性腎盂腎炎(驗(yàn)方)。

處方：生黃芪，生槐角各30克，丹參，益母草，生地榆，懷牛膝各15克，赤芍，炒杜仲各15克，熟地黃20克，生甘草6克。服法：日1劑，15天1療程。

加減：隨癥可加土茯苓，川萆薜，金錢草，石萃，體虛加黨參，白術(shù)。