中醫(yī)診療 腎盂腎炎

一、急性腎盂腎炎

【概述】

急性腎盂腎炎為腎盂，腎盂黏膜和腎實質受各種微生物感染而引起的炎癥性病變，是一種常見的尿路感染疾病。好發(fā)于20～40歲女性，男女比例約1：100。50歲以上的男性和女性，嬰幼兒也常見，育齡期婦女尤為多見。臨床主要以急性尿路感染的全身癥狀，如寒戰(zhàn)，發(fā)熱，嘔吐，惡心等，以及尿路感染的局部癥狀。如尿急，尿痛，尿頻，腰痛為主要特征。在急性期如能及時治療可獲痊愈，若病程遷延日久，反復發(fā)作，可轉為慢性。

本病屬中醫(yī)學淋證(熱淋)范疇，本病病位在腎和膀胱，其病因病機主要為濕熱蘊結，下注膀胱，氣化不利所致。

【診斷要點】

(一) 臨床表現(xiàn)

(1) 全身癥狀：起病急，發(fā)熱(或高熱)，惡寒，惡心，嘔吐，神疲乏力，食欲減退，腹脹，嚴重者可有敗血癥及休克。

(2) 局部癥狀：常有尿頻，尿急，尿痛，尿意不盡，排尿時少腹痛或尿液混濁，腰痛或陰部放散的腹痛。嚴重者有腎絞痛，輕者僅有局部癥狀，而無全身癥狀，甚至局部癥狀也不明顯。

(3) 體征：腎區(qū)有扣擊痛，季肋點(季肋下和鎖骨中線交叉點)，上輸尿管點(腹直肌外緣平臍處)，中輸尿點(髂間線與恥骨結節(jié)的垂直線交叉點)可有壓痛。

(二) 化驗室檢查

(1) 血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)輕度和中度升高，中性粒細胞增高，血沉可加快。

(2) 尿常規(guī)：可見白細胞和膿細胞增多，可見紅細胞或紅細胞管型，尿蛋白(＋～＋＋)，晨尿比重<1.012。

若尿中單純有白細胞，不能確診急性腎盂腎炎，若有白細胞管型，則有確診意義。

(3) 尿菌檢查：采用新鮮清潔中段尿培養(yǎng)。一個中段尿標本培養(yǎng)結果菌落數(shù)>105／lml，對尿路感染的診斷可靠性為80％，而兩個尿標本培養(yǎng)到同株細菌菌落數(shù)>105／lml，可靠性達95％，艾迪氏計數(shù)12小時，尿白細胞超過100萬，紅細胞超過50萬對診斷有幫助。

(4) 腎功能檢查：一般腎功能無改變，偶有腎濃縮功能輕度障礙，經(jīng)治療后多可恢復。

(5) 尿菌涂片染色：可作中段尿沉渣直接涂片染色找細菌，革蘭氏染色顯微鏡下>20個／hp為陽性。

(6) X線檢查：腎盂靜脈造影對本病診斷有幫助，但陽性率不高。里期可見腎或腎盞邊緣不規(guī)則，杯口變鈍，后腎盞狹窄或擴張變形，晚期可見腎外緣高低不平的固縮影。

(7) 放射性核素腎圖，對幫助診斷有一定意義。

【辨證論治】

(一) 辨證要點

本病須辨局部尿道癥狀與全身癥狀，若小便熱澀刺痛，多屬熱淋，尿淋混濁狀若呈米泔，多屬濕熱；若尿澀痛，多屬血淋；尿中夾有砂石，屬石淋，排尿艱澀，疼痛并有小腹脹、滿，多屬氣淋。全身癥狀須辨虛實。大抵病發(fā)初起，在急性階段，多屬實證，久病多屬虛證，但實證日久，耗傷氣陰，可轉為虛證，虛證日久復感外邪可轉為本虛標實。

(二) 治療原則

實證，熱證治以，清利，虛證則治以補益；濕熱下注，則治以清利濕熱，利氣疏導，虛證中則以健脾益氣，補腎滋陰降火為主。

(三) 分型治療

1．膀胱濕熱型

癥狀：尿頻、尿急、小便短赤，灼熱刺痛，腰痛，惡寒，發(fā)熱，口苦，惡心嘔吐，或有大便秘結，舌紅苔黃膩或薄黃，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

治法：清利濕熱通淋。

方藥：八正散加減。

處方：萹蓄15克，瞿麥15克，車前子15克，木通10克，山梔子10克，土茯苓30克，甘草稍10克，竹葉10克，白茅根30克，黃柏10克，公英30克，滑石30克，生地15克，鳳尾草30克。

加減：若兼有惡寒發(fā)熱，嘔吐，口苦者，加柴胡10克，半夏15克，黃芩10克；若兼大便干結腑實者，加熟軍10克，枳實10克，濕重者加蒼術10克，茯苓15克；小腹痛劇者，加川楝子15克，王不留行10克，青皮10克，若兼血尿者，可加用小薊飲子；若兼肝膽濕熱者，加用龍膽瀉肝湯。

按語：本型多由濕熱之邪侵犯于腎，下注于膀胱，氣化不利所致，臨床多見于急性腎盂腎炎，或慢性腎盂腎炎急性發(fā)作，或急性膀胱炎等，急則治標，故以祛邪為主。

2．肝郁氣滯型

癥狀：尿頻，尿急，澀滯不暢，淋漓不盡，胸脅脹滿疼痛，少腹脹痛，舌質紅苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：疏肝理氣。

方藥：沉香散加味。

處方：沉香5克，石葦20克，滑石30克，當歸10克，陳皮10克，白芍10克，冬葵子20克，王不留行15克，甘草10克，烏藥10克。

加減：刺痛兼有血淤者加梔子，丹皮，龍膽草，黃芩。

按語：本型多由情志抑郁，肝失疏泄，氣有不舒所致，故治以梳理肝氣為本。

3．熱毒內盛型

癥狀：高熱寒戰(zhàn)，煩渴引飲，腰痛，小便頻澀，短赤，滴瀝刺痛，舌質紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

治法：清熱解毒，利濕通淋。

方藥：黃連解毒湯合五味消毒飲加減。

處方：金銀花30克，野菊花30克，蒲公英30克，地丁15克，紫背天葵30克，薏仁30克，滑石30克，通草10克，竹葉10克，厚樸10克，梔子10克，黃連10克，黃芩10克，黃柏10克，白茅根30克。

加減：若高熱不退者可加石膏，知母。

按語：本型多由熱毒熾盛，彌漫三焦，故以重劑清熱解毒，苦寒燥濕之劑以挫其勢。但治療務求徹底，不可中病即收。

4．脾腎氣虛型

癥狀：小便頻頻滴瀝不盡，尿液混濁，小便赤澀，但不甚腰膝酸軟，腰痛綿綿，四肢乏力，精神倦怠，少腹脹痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。

治法：健脾補腎益氣。

方藥：補中益氣湯合無比山藥丸加減。

處方：黃芪15克，當歸10克，陳皮10克，山藥20克，甘草10克，白術10克，升麻5克，生地15克，山茱萸15克，巴戟天10克，杜仲15克，牛膝10克，菟絲子15克，黨參15克，茯苓15克，澤瀉10克。

加減：若濕重者，可加用萆薢分清飲加減。

5．陰虛濕熱型

癥狀：小便頻數(shù)，澀滯不暢，尿意不盡，兩顴紅赤，午后潮熱或低熱，腰酸乏力，兩膝酸軟，舌紅少苔或舌嫩或有裂紋或剝蝕，脈細數(shù)。

治法：補腎滋陰，清熱利濕。

方藥：豬苓湯或滋腎通關丸加減。

處方：豬苓15克，澤瀉15克，蚤休20克，滑石30克，阿膠10克，知母10克，黃柏10克，肉桂5克。

加減：陰虛火旺者可用知柏地黃丸加減。知母10克，黃柏10克，生地15克，山萸肉15克，茯苓15克，澤瀉15克，丹皮10克，旱蓮草20克?；?/span>20克，通草10克。

按語：急性腎盂腎炎后期階段濕熱久稽，腎陰耗傷，多表現(xiàn)此型。

附：單方、驗方。

1．敷臍療法

(1) 木通，硝石各30克、清陽膏外貼。

用法：將木通和硝石共碾成細末，貯瓶備用，同時取藥末6克，以涼開水調成糊狀敷于患者臍孔內，外用清陽膏封貼，每三天換藥一次，2次為一療程。

(2) 黃柏，梔子各30克，木通10克，萵苣菜適量。

用法：將方中前三味藥共研成細末，與萵苣菜共搗爛如膏狀，敷于患者肚臍孔上，蓋以紗布，膠布固定。每天換藥一至二次，病愈為止。

2．單方、驗方

(1) 寒通三丁湯：滑石、紫花地丁各30克，生白芍，半枝蓮各15～30克，知母12～24克，黃柏10～15克。日1劑，水煎服。

(2) 銀蒲消毒飲：蒲公英30～40克，銀花15～30克。六一散30克。丹參15克，香附子10克。每日1劑，水煎服。兼胃寒發(fā)熱者加桑葉9克，薄荷9克；小便紅赤者加小薊15克，藕節(jié)15克；久病體虛者加當歸15克，黨參15克。

(3) 金銀花30克，大黃9克，丹皮9克，赤芍9克，丹參15克。每日1劑，水煎服。

(4) 李會昌報道治療腎盂腎炎經(jīng)驗：基本方：黃柏30克，銀花60克，黃芩20克，牛膝12克。急性期：膀胱濕熱型合八正散或異赤散加減；少陽郁熱型合小柴胡湯加減；陽明實熱型合導赤承氣湯加減。

二、慢性腎盂腎炎

【概述】

慢性腎盂腎炎根據(jù)有感染征象和尿中有無細菌及炎癥細胞將其分為慢性活動性腎盂腎炎和慢性無活動性腎盂腎炎。前者，有長期感染史，伴有細菌不斷增長；后者僅是由于過去感染引起的病理損傷。

慢性腎盂腎炎者可有急性腎盂腎炎發(fā)病史，有的是慢性反復發(fā)作，有的無自覺癥狀，直至出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。

本病屬中醫(yī)學“勞淋”、“虛勞”范疇。其主要病機為外邪屢犯，反復發(fā)作，脾腎損傷，氣化無權正氣不足，邪熱滯留，耗傷真陰。

【診斷要點】

(一) 病史

約有半數(shù)有急性腎盂腎炎史。

(二) 癥狀和體征

(1) 反復發(fā)作型：多有急性腎盂腎炎史，遷延日久，反復發(fā)作，或由外因誘發(fā)，表現(xiàn)為尿頻，尿痛，尿急，低熱或中度發(fā)熱，腰疼痛，部分病人或有面部，下肢浮腫。

(2) 血尿型：患者表現(xiàn)除輕度膀胱刺激癥狀外，反復發(fā)作血尿，尿色暗紅混濁或鏡下血尿，伴腰酸腰痛。

(3) 長期低熱型：無膀胱刺激癥狀，僅有低熱頭暈乏力，食少消瘦，面色萎黃等表現(xiàn)。

(4) 高血壓型：無明顯膀胱刺激癥狀，表現(xiàn)以頭痛頭暈，四肢乏力，血壓升高為主，個別患者可演變?yōu)閻盒愿哐獕骸?/span>

(5) 無癥狀菌尿型：患者既無全身癥狀，也無膀胱刺激癥狀，但尿中含有大量細菌，放射學檢查可有慢性腎盂腎炎，表現(xiàn)病變可呈隱蔽性發(fā)展。

(6) 慢性腎衰型：開始即為慢性腎衰的表現(xiàn)為惡心嘔吐，頭暈乏力，夜尿增多，并可有高血壓和無癥狀性血尿。

(三) 化驗室檢驗

(1) 尿常規(guī)血細胞增多，尿細菌反復培養(yǎng)陽性，尿菌落計數(shù)大于10⁵毫升尿液。

(2) 酚紅排泄率下降，血尿素氨肌肝升高。

(四) X線檢查

顯示腎盂腎炎變形，腎表面凹凸不平，雙側大小不等。

【辨證論治】

(一) 辨證要點

慢性腎盂腎炎多表現(xiàn)正虛邪戀，虛實夾雜，故治療時抓住標本虛實，以治虛為本。若余邪未消，應扶正祛邪，標本兼顧。

(二) 治療原則

以治本為主，氣陰雙虛者重在補氣養(yǎng)陰；腎陰不足應補腎滋陰；脾虛失運者重在健脾補氣；陰虛火旺者應養(yǎng)陰降火，若余邪未清者則應清熱利濕。

(三) 分型論治

1．腎陰不足，余熱未清型

癥狀：小便黃赤頻數(shù)，淋漓不盡，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰酸腰痛，四肢乏力，舌紅少苔，脈弦細微數(shù)。

治法：滋陰清熱。

方藥：知柏地黃丸加減。

處方：生地15克，山藥15克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉10克，知母10克，黃柏10克，白茅根30克，車前子15克，蒲公英30克，川牛膝15克。

加減：若腎陰不足，兼有膀胱濕熱，尿道刺激癥狀明顯者，可加豬苓湯，導赤散。豬苓15克，澤瀉10克，阿膠10克，滑石30克，竹葉10克，甘草10克，木通10克，生地15克；若心火較盛表現(xiàn)心煩失眠，口干口渴，尿意不盡，氣短乏力，小便澀滯，可加黃連清心飲。黃連10克，生地15克，當歸10克，甘草10克，酸棗仁15克，茯神15克，遠志10克，人參10克，蓮子肉10克。

按語：本型多由邪熱蘊結日久，耗傷腎陰真陰大傷而余邪留戀未去，故治療以養(yǎng)陰治本，祛邪治標。

2．脾腎陽虛，余邪未清型

癥狀：尿澀滯不暢，小便滴瀝不盡，腰膝冷痛，夜間尿頻，頭面下肢浮腫，精神不振，四肢乏力，腹脹便溏，食少納呆。舌淡，脈沉細無力。

治法：溫腎健脾，化濕通淋。

方藥：濟生腎氣丸合香砂六君子湯加減。

處方：生地10克，山藥10克，山萸肉10克，丹皮10克，茯苓15克，澤瀉15克，桂枝6克，熟附子6克，車前子15克，川牛膝15克，黃芪20克，白術10克，苡仁15克，黨參15克，木香10克，杜仲15克，陳皮10克。

按語：本型多見于慢性腎盂腎炎后期，腎功能受損，腎氣不固，脾陽虛衰，故重在治本。

3．肝腎陰虛型

癥狀：浮腫不明顯，頭暈耳鳴，腰酸痛，膝軟無力，頭暈目眩或視物模糊，口干咽痛，舌淡紅少苔，脈弦細數(shù)。

治法：滋補肝腎。

方藥：杞菊地黃丸加減合一貫煎加減。

處方：生地15克，熟地15克，山萸肉15克，茯苓15克，丹皮10克，澤瀉15克，山藥15克，枸杞子15克，菊花10克，當歸15克，麥冬15克，沙參15克，旱蓮草20克，白茅根30克，夏枯草20克，車前子15克，川牛膝15克，石決明30克(包煎)。

按語：本型多見于慢性腎盂腎炎的高血壓型，肝腎陰虛，陰不斂陽，故見肝陽上亢；故須一則滋補肝腎之陰，一則潛鎮(zhèn)肝陽。

4．氣虛下陷型

癥狀：小便頻多，尿意不盡，小腹重墜，食飲不振，腹脹便溏，面色萎黃，氣短乏力，舌淡苔薄，脈沉弱無力。

治法：健脾升陽益氣。

方藥：補中益氣湯合參苓白術散加減。

處方：黃芪20克，黨參15克，柴胡10克，陳皮10克，白術15克，當歸10克，升麻5克，甘草10克，澤瀉15克，豬苓10克，茯苓15克，白扁豆15克，砂仁10克，苡仁30克，白蔻仁10克，竹葉10克，白茅根30克，通草6克，旱蓮草20克。

加減：若兼有腎氣不固者，可加用菟絲子丸和無比山藥丸。

方用：菟絲子15克、澤瀉10克、鹿茸3克、石龍芮10克、肉桂3克、熟附子10克、石斛10克、熟地15克、山萸肉10克、杜仲15克、牛膝15克。

按語：本型多由慢性腎盂腎炎日久耗傷脾陽；脾失統(tǒng)攝，中氣下陷所致，故須升陽益氣，健脾利濕。

附清盂湯治慢性腎盂腎炎(驗方)。

處方：生黃芪，生槐角各30克，丹參，益母草，生地榆，懷牛膝各15克，赤芍，炒杜仲各15克，熟地黃20克，生甘草6克。服法：日1劑，15天1療程。

加減：隨癥可加土茯苓，川萆薜，金錢草，石萃，體虛加黨參，白術。