方劑的組成與變化

方劑是由藥物組成的，是在辨證立法的基礎上選擇合適的藥物組合成方。藥物的功用各有所長，也各有所偏，通過合理的配伍，增強或改變其原有的功用，調其偏性，制其毒性，從而消除或緩解對人體的不良因素，使各具特性的藥物發(fā)揮綜合作用，所謂“藥有個性之專長，方有合群之妙用”即是此意。方劑是在治法指導下，將藥物進行科學合理組合應用于臨床的形式。實踐證明，藥物通過配伍組合，較之單味藥不僅能增強藥物原有的作用，擴大治療范圍，提高療效，同時可以限制藥物的毒性和烈性。所以，方劑的組成不能視為是藥物簡單的堆砌；其治療效應的發(fā)揮，也不是同類藥物藥效的相加，而是藥物相輔相成或相反相成的綜合結果，它體現(xiàn)了方劑配伍的優(yōu)越性。

組方原則

1、遵循“君、臣、佐、使”組方原則

組方原則最早見于《內經》。《素問?至真要大論》指出，“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”。方劑是在辨證的基礎上，依據(jù)確定的治法，選擇適當?shù)乃幬铮湮榻M合而成。其組成結構，前人概括為“君、臣、佐、使”。它是在《內經》這一論說基礎上提出的制方理論。方劑的這一“君、臣、佐、使”的組成結構，表明了藥物配伍之間的主從關系，既有明確的作用方向，又有相互間的緊密配合，因而能夠發(fā)揮理想的治療效果。所以，一張療效確實的方劑，必須是針對強、組方嚴謹、選藥適當?shù)?，否則就失去了組成方劑的意義。

2、“君、臣、佐、使”的涵義

（1）君藥：針對主病及主證起主要治療作用的藥物。其藥力居方中之首，是方劑的主要組成部分，在一個方劑中，君藥是首要的，是不可缺少的藥物。

（2）臣藥：有兩種意義。一是輔助君藥加強其治療主病和主證作用的藥物；二是針對兼病或兼證起治療作用的藥物。它的藥力小于君藥。

（3）佐藥：有三種意義。一是佐助藥，即佐助君藥、臣藥以加強治療作用，或治療兼證或兼病的藥物；二是佐制藥，即制約、消除或緩解君、臣藥的毒性或烈性的藥物；三是反佐藥，據(jù)病情需要，用與方中君藥性味或作用相反而又能在治療中起相成作用的藥物。

（4）使藥：有兩種意義。一是引經藥，即引導諸藥使該方直達病所的藥；二是調和藥，即調和方中藥性的藥物。

為說明方劑上述“君、臣、佐、使”的組成結構，茲以麻黃湯為例加以說明。麻黃湯來源于《傷寒論》，該方由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成，主治外感風寒表實證。癥見惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無汗咳喘，苔薄白，脈浮緊等。其主要病機為風寒外束，衛(wèi)閉營郁，毛竅閉塞，肺氣不得宣泄。所以治當發(fā)汗解表，宣肺平喘。組成分析如下：

君藥：麻黃，辛溫，發(fā)汗解表以散風寒，兼宣發(fā)肺氣以平咳喘。

臣藥：桂枝，辛甘溫，溫經和營，解肌散寒，助麻黃發(fā)汗解表，同時又能調和營衛(wèi)。與麻黃合用，可使風寒去，表氣和。

佐藥：杏仁，苦溫，宣利肺氣，協(xié)助麻黃宣肺散邪，利肺平喘。可使邪氣去，肺氣和。

使藥：炙甘草，甘溫，調和諸藥。并可延緩藥力，以防麻、桂之發(fā)汗太過。

通過以上對麻黃湯的大略分析，可知組成一首方劑，既要依據(jù)辨證、治法的需要，又要選定恰當?shù)乃幬锛坝昧?，且要明確君、臣、佐、使的相互關系，才能取得好的療效。綜上可見，方劑組成藥物的君、臣、佐、使，主要是由方劑中藥物所起的作用而決定的。至于每一方劑中君、臣、佐、使是否均需具備，以及其藥味的多少，則應視病情和治療的需要及所選藥物的功用來決定。一般的說，君藥是必不可少的，沒有君藥，就否定了方劑的存在。其余臣、佐、使藥三者則不一定均具備。因為有些方劑中的君藥或臣藥，其本身就兼有佐藥或使藥的作用，故方中無須另配佐、使藥物。對于組成藥物較多的方劑，則可將作用類似的藥物適當歸類，分清主次即可，不一定拘泥于“君、臣、佐、使”進行分析。至于方劑組成中“君、臣、佐、使”的藥味多少與藥量的輕重，并無呆板規(guī)定。通常君藥的藥味少，而藥量偏重，臣、佐藥的藥味較多且用量也輕。但具體應依臨床表現(xiàn)與立法的主治方向而定，這樣才能發(fā)揮藥物通過配位組合成方劑的優(yōu)勢與療效。

組方變化

方劑的組成既有嚴格的原則性，又有其極大的靈活性。臨床遣藥組方必須審視病情的緩急，以及患者的體質、年齡、生活環(huán)境、生活習慣與四時氣候等，予以靈活化裁，令方藥與病證相符，才能收到理想的療效。因此在運用方劑時，既要遵循君、臣、佐、使的組方原則，又不能固執(zhí)成方，必須通過各種配伍變化來適合病情的需要，做到“師其法而不泥其方”。方劑的組成變化，大抵有藥味增減變化、藥量加減變化與劑型更換變化3種變化形式。

1、藥味增減變化

方劑是由藥物組成的，藥物是決定方劑功用的主要因素。因此，方劑中藥味的增減，必然使方劑的功效發(fā)生變化。藥味增減的變化，通常稱“隨癥加減”。一般是指在君藥、主證不變的情況下，隨著次要癥狀或兼證的不同，通過方劑中臣藥、佐使藥物的增加或減少，改變其藥物的配伍環(huán)境，從而導致方劑功用和主治的改變。例如麻黃湯，原為辛溫發(fā)汗、宣肺平喘的方劑，如果表寒不重而咳喘明顯者，則可減去解肌發(fā)表的桂枝（即三拗湯）成為止咳平喘的基礎方。再如四君子湯，本為甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃之劑，主治脾胃氣虛證。若于方中加入陳皮、半夏（即六君子湯）則為健脾益氣、燥濕化痰之劑，宜于脾胃氣虛兼見胸脘痞悶，咳嗽痰多色白，惡心嘔吐者。

通過上述兩個例子的分析可以看出，方劑組成藥物的增加或減少，雖然使原方的配伍關系有所改變，但其主治病機與主證仍和原方相符，如果組方藥味增減后其君藥和主證完全改變，則就不屬于藥味增減變化的范疇。

2、藥量增減變化

藥量是標識藥力的，方劑的藥物組成雖然相同，但藥物的用量各不相同，其藥力則有大小之分，配伍關系則有君臣佐使之變，從而其功用、主治則各有所異。藥量增減變化，是指方劑組成藥物不變，通過增加或減少方中藥物用量，使之改變方劑的配伍作用，從而導致功效和主治范圍的改變。例如小承氣湯與厚樸三物湯雖均由大黃、厚樸、枳實三藥組成，但小承氣湯以大黃12克為君，枳實9克為臣，厚樸6克為佐，其功用則為攻下熱結，主治陽明里熱結實證的潮熱，譫語，大便秘結，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈沉數(shù)。而厚樸三物湯則以厚樸24克為君，枳實15克為臣，大黃12克為佐使，其功用為行氣消滿，主治氣滯腹?jié)M，大便不通。前者行氣以助攻下，病機是因熱結而濁氣不行；后者是瀉下以助行氣，病機是因氣郁而大便不下。其不同見下表：

以上舉例說明，方劑中的用量是很重要的，不能認為只要藥物選得適宜，就可以達到預期的目的，若用量失宜則藥也無功。所以方劑必須有量，無量則是“有藥無方”，無量則不能說清其確切的功效。

3、劑型更換變化

劑型的變化，是指同一張方劑，由于劑型不同，致使運用上也有區(qū)別。方劑的劑型各有特點，同一方劑，盡管藥味、用量完全相同，但劑型不同，其作用也異。例如《傷寒論》治療脾胃虛寒的理中丸，如將丸劑改湯內服，則作用快而力峻，適用于病情較重者；反之，如病情較為輕緩，則多以湯改丸，取其慢而力緩。又如理中丸與人參湯，兩方組成、用量完全相同，前者共為細末，煉蜜為丸如雞子黃大，治中焦虛寒，脘腹疼痛，自利不渴，或病后喜唾；后者服湯劑，主治中上二焦虛寒之胸痹，癥見心胸痞悶，氣從脅下上逆搶心。前者虛寒較輕，病勢較緩，用丸以緩治；后者虛寒較重，病勢較急，用湯以速治。

從以上三種變化形式可以看出，方劑的藥味增減、藥量增減、劑型更換都會對其功用產生不同影響，特別是主要藥味的更易與藥量的增減，會改變其君、臣的配伍關系，從而改變了作用部位和藥物性能，因而其功用與主治則迥然有別。綜上所述，方劑組成以后，臨床運用有極大的靈活性，只有掌握了方劑的配伍理論和配伍方法，才能在臨床實踐中運用自如。