年輕醫(yī)生別小看了寫病歷

□本報記者 譚 嘉□

　　寫病歷，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間的必修課。但也有不少年輕醫(yī)師在網(wǎng)上吐槽，花大量時間和精力來寫病歷，枯燥、乏味，簡直是在浪費青春和生命。近日，北京市衛(wèi)生計生委公布2014年北京住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評估結(jié)果，北京協(xié)和醫(yī)院對住院醫(yī)師病歷書寫的嚴格質(zhì)控受到評審專家的肯定。病歷被稱為北京協(xié)和醫(yī)院的“三寶”之一，在這里，寫病歷從來不被看做是簡單的碼字活，而是醫(yī)學精英人才成長的重要基石。

　　手寫病歷錘煉臨床思維

　　“在醫(yī)生成長過程中，寫大病歷是非常寶貴的鍛煉機會。寫病歷不是各種檢查結(jié)果的堆砌。當你覺得寫病歷很乏味無趣時，你可能還沒學會怎么寫好一份病歷。”北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科主治醫(yī)師鄭威揚說。

　　在電子病歷普遍應(yīng)用的當下，北京協(xié)和醫(yī)院依然堅持臨床見習、實習的醫(yī)學生必須手寫病歷的傳統(tǒng)：在每個病房，醫(yī)學生需要完成至少4份手寫病歷。

　　北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師朱惠娟說，20年前，當她還是住院醫(yī)師的時候，也覺得病歷書寫和上級醫(yī)師的反復修改非常繁瑣，但現(xiàn)在她同樣對年輕醫(yī)生的病歷書寫“吹毛求疵”。“病歷書寫是住院醫(yī)師在接診患者后，對病史、查體、各種實驗室檢查結(jié)果的記錄，是醫(yī)生診療思路的記錄和總結(jié)。病歷不只是醫(yī)療文件，更是醫(yī)生成長的重要資源。醫(yī)生需要通過病歷書寫，不斷錘煉臨床思維能力，形成自己的診療模式?！?

　　鄭威揚還記得自己剛?cè)胄袝r，帶教老師、消化內(nèi)科方秀才教授告訴他，問病人病史時，不要帶著本子去記，有聞必錄，而要在腦子里把整個病史的輪廓勾勒出來，回來再寫。這樣寫出來的病歷簡明扼要、思路完整。要從病人身上和病史中找到蛛絲馬跡，提煉出來，加上自己的觀點寫出病歷。在向上級醫(yī)師匯報時，用精煉的語言說出病人最基本的特點，才有助于臨床思維能力的提高。

　　朱惠娟提到，各種格式化、表格化的病歷在臨床應(yīng)用日益廣泛，一定程度上減輕了醫(yī)生的書寫負擔，但在此基礎(chǔ)上，絕不能忽略對診療過程個性化內(nèi)容的分析和記錄。

　　病歷修改不是“紙上談兵”

　　“寫完病歷，老師不是立即改，而是帶著我去找到這位病人，當著我的面問病史、查體，甚至有一次告訴我，‘淋巴結(jié)你沒有摸到，我摸到了’。然后，老師還讓我口頭匯報，再進行指點?！编嵧P至今還對自己臨床見習時的情景記憶猶新。

　　絕不“紙上談兵”，是北京協(xié)和醫(yī)院多年堅持的病歷書寫教學傳統(tǒng)。

　　在內(nèi)分泌科，住院醫(yī)師完成當天新收治住院患者的病歷記錄后，負責帶教的主治醫(yī)師次日會重新到病房對患者進行問診、查體，在此基礎(chǔ)上幫助住院醫(yī)師修改病歷。教授查房、全科大查房，都會對病歷書寫給予關(guān)注?！坝袝r病歷要修改多次，甚至推翻重寫，直到寫成一份合格的病歷。”朱惠娟說。

　　在內(nèi)分泌科，還有一項堅持多年的“小紙條”制度?？傋≡横t(yī)師每周抽查每位住院醫(yī)師的運行病歷，把病歷中的錯誤或邏輯混亂之處寫在小紙條上，夾在病歷中請住院醫(yī)師修改。總住院醫(yī)師還會每周向科主任匯報病歷記錄情況，并在每月一次的總住院醫(yī)師全科匯報病歷書寫情況會上，通報大家易犯的錯誤。

　　“上級醫(yī)師修改病歷也是一個教學相長的過程，通過修改病歷有助于上級醫(yī)師自身臨床思維的改進。”朱惠娟說。

　　“病歷要帶有強烈的主觀判斷”

　　在北京協(xié)和醫(yī)院教學樓5層大廳，醒目張貼著2014年第三季度全院病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果。經(jīng)專家組推薦，共有12份優(yōu)秀病歷、14份有待改進的病歷向全院公示，負責病歷記錄的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師姓名一一“上墻”。

　　該院教育處處長潘慧介紹，醫(yī)院特邀知曉協(xié)和傳統(tǒng)的多學科資深專家對病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進行檢查，并將結(jié)果定期反饋和公示。2014年第三季度，專家組共抽查出院病歷1033份，其中優(yōu)秀病歷占17.13%，良好病歷占43.47%，中等病歷占38.24%，差評病歷占1.16%。

　　針對肝外科一位脾膿腫引流術(shù)后復發(fā)患者的病歷記錄，專家點評指出，手術(shù)指征僅是化驗、輔助檢查結(jié)果的堆積，對為何行剖腹探查、脾切除術(shù)表述不明確。還有一份皮膚科病歷，羅列的大量資料和第一診斷無關(guān)；查體“左手握力9公斤，右手握力10公斤”誤寫為“左手9公斤，右手10公斤”，且該錯誤在病歷中反復出現(xiàn)10次。

　　優(yōu)秀病歷則為大家樹立了榜樣。針對內(nèi)分泌科一份高胰島素血癥原因待查、最終確診為巴特綜合征的病歷，專家點評指出，入院后主治醫(yī)師首次查房結(jié)合患者病情，對病因進行全面分析，層次清楚，并明確下一步檢查方向；后經(jīng)全科大查房討論，最終明確診斷為少見的巴特綜合征。病歷完整記錄內(nèi)分泌科各級醫(yī)師診斷意見，展示較高診療水平。

　　醫(yī)學是一門探索性科學，沒有醫(yī)生能保證患者一來就能準確診斷，醫(yī)生有時需要在治療中不斷修正判斷。但出于規(guī)避醫(yī)患糾紛的考慮，不少醫(yī)院在病歷書寫中避開主觀判斷，在病程記錄中缺乏對病例特點及病情的分析。

　　“協(xié)和依然鼓勵醫(yī)生在病程記錄中充分反映對疾病的診斷思路?！敝旎菥暾f，一份沒有分析、總結(jié)的病歷，價值將大打折扣。而一份展現(xiàn)醫(yī)生診療思路的病歷，對今后遇到類似病例的醫(yī)生將有很大幫助。

　　“病歷是主觀的，不是客觀的，要帶有強烈的主觀判斷色彩才行。”鄭威揚至今仍然牢記著方秀才教導自己的這句話。