瘍科心得集

序

憶余幼時，偕鄭春江姊丈同受業(yè)于淮南姜村阮師之門，時松陵靈胎徐丈往來吳中，旅居與姜村師衡宇相望也，亦頻相過從，每竊聞其緒論。徐丈方輯《難經(jīng)經(jīng)釋》諸書，嘗質(zhì)正于師。師曰∶“丈之外科，洵精且博矣。而用力乃專意于內(nèi)科何哉？”丈曰∶“凡言外科者，未有不本于內(nèi)科者也，若不深明內(nèi)科之旨，而徒抄襲舊方以為酬應，鮮有不蹈橐駝腫背之誚矣。

余心韙之。今閱高子錦庭之書而益信。錦庭積學工醫(yī)，臨證已三十余年，精習經(jīng)方，洞曉脈理，雖治外科，而必熟復于《內(nèi)經(jīng)》諸圣賢之書，洵能探其本不襲其末者歟。故其治病也，不膠于成見，不涉于附和，或癥同而治異，或癥異而治同，神存于心手之際，務使三縛悉除，四難并解，非意會于中，超然有悟者其孰能之！顏曰心得，誠自道其所得也。書成將付剞劂，以嘉惠后學，可見用心之濃。而世之習是科者，得此書而循誦習傳，奉如圭臬，亦可不迷于向往也已。今靈胎徐丈之哲嗣漁村先生，世其家學，公卿倒屣，名重海內(nèi)，與予春江姊丈有姻誼，暇日當寄覽焉，未知漁村以為何如也？

嘉慶丙寅仲夏吳趨郭一臨題于錫學之如舟小舍

序

醫(yī)者意也。昔人謂意之所解，口不能宣，而著書為無益。語雖超妙，而不得其平。向使《靈樞》《素問》諸經(jīng)不傳于世，而周秦以下鮮有論述，則后世益驚疑回惑于生死之交，而庸醫(yī)之誤人者，直恒河沙數(shù)矣。夫應變呼吸，得心應手，驅(qū)使草木，如行三軍，此不可得而言也。至于血脈、經(jīng)絡、陰陽、表里之會，審乎百病之原而兼治之，是猶閉門造車，出門合轍，何不可言，而亦何可不言。錫山高子錦庭以瘍醫(yī)名。習是業(yè)者，往往不衷于古，不通于今，守其不經(jīng)之才，變?nèi)f而治一，毒流于人而不自知其非。高子則曰外科必從內(nèi)治，熟讀《內(nèi)經(jīng)》然后可以臨證。故其HT瘍也，先究乎色聲味之淫，進察乎精氣神之變，寒熱虛實，洞見結(jié)，由是刮殺以破之，針灸以出之。當其定方，則又君臣佐使，子母兄弟井井然，銖兩因心。蓋病家之瀕于危而受活者不少焉。余蒞錫數(shù)載，家人有患瘍，屬治輒效。今年夏，幼子腫發(fā)于面，自唇齒間延緣頰顴而及于目，惡月潰腐，甚創(chuàng)且殆。高子乃傅以良膏，飲以和劑，拔毒剔骨，痂脫而病瘥。迨入冬，余姊陡發(fā)肝氣，日夜掣痛，以年逾六旬，平素氣血虛怯，深患之。亟延高子至，曰∶癰膿已成，幸生皮里膜外。之膿出盞許，痛止即安，余甚感之。既乃出所為書，丐余敘。讀其論，幼孩有所謂腮與多骨及腸癰者，即余家之兩病。

其它辨析微至，歷有經(jīng)驗，而創(chuàng)論獲解，雖前人或未之逮，然后嘆高子之肱折深，而其書未可以暗昧而不顯也。因亟勸之梓，而名其集曰《心得》。是固醫(yī)之所以為意，絕非有膠柱之跡存，且能深憫夫庸醫(yī)之誤人，有以發(fā)其蒙而救其失，其用意尤濃矣。嗟乎！士大夫高談經(jīng)濟，或鮮能及物，而仁人君子之術(shù)，顧得諸方技之中，則是書之有裨于世，豈淺鮮哉。至若運用之妙，則非高子不能言，而余又烏能代為言耶。

嘉慶乙丑小春上浣山右楊潤敘

序

醫(yī)家內(nèi)外科，并有起死之責，毫厘之誤，人命系之。世人重內(nèi)輕外，于瘍科每易言之。

職是科者，又皆廉材膚學，不深明脈氣淺深虛實之辨，藥性君臣佐使之宜，墨守其術(shù)，以祈投合。烏呼！其幸不敗裂者亦僅矣。高子錦庭，系內(nèi)外兩科范圣學、杜云門之高弟，究心《靈樞》《素問》，探索有年，洞垣一方，識其癥結(jié)，蓋其內(nèi)外科之學，皆有心得。又憫瘍科之誤人也。故專論之，亦仁人君子之用心矣。頃出所著見示，名曰《心得集》，標識形象，而必探論本原，量其陰陽強弱，以施治療。余按《周禮·天官》，瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥殺之齊。注家謂∶者刮去膿血；殺者以藥食其惡肉。又曰∶凡療瘍以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之，以五味節(jié)之。注謂∶既殺攻盡其宿肉，然后養(yǎng)之五氣，蓋五谷之誤，節(jié)節(jié)成其藥力，此可以見古者瘍藥攻補兼施之明證。今之業(yè)是者，惟持攻毒之方，治其外而不知其內(nèi)，循其末而不論其本，無怪乎學醫(yī)人費也。高子是書出，使人知必深明內(nèi)科，始可言外科，不得僅執(zhí)成方，率爾從事，其有功于世，豈淺鮮哉。

嘉慶十年小春下浣孫爾準書

例言

一余稟性疏愚，見聞谫陋，豈于方書敢云博覽。第三十年來，臨證參詳，頗有心得。茲集中議論，時著鄙見，其有當于古人與否，未敢自必，望高明教之。

一是集論列諸證，不循瘍科書舊例，每以兩證互相發(fā)明，而治法昭然若揭。其中有兩證而同一治者，亦有兩證而治各異者，如發(fā)背、搭疽、流注、腿癰，雖生兩處，而治法則一；如乳癰、乳痰及頸項火痰、痰，即發(fā)一處，而治法各異?？傄蕴搶嶊庩柡疅岱謩e，臨證者務以意會之，審辨明確，然后用藥始無所失。

一是集編次諸證，前后根據(jù)人身上中下為序例。他如痘毒、瘋瘡、廣瘡、結(jié)毒等類，發(fā)無定處，不能屬于何部者，另列于后，始不致牽率混淆，以便如例撿閱。

一是書未入內(nèi)景經(jīng)絡之圖，不詳本草氣味之論，以古人成書具在，考鏡有資，毋庸贅述。學人稽古證今，尋求此集，與前哲當有印合處，知虞初之本有自也。

一是集采摭古人外，俱系集腋成裘。間有一二錄其原論者，則標其姓氏于首，余俱不及著名，以難于備載也。并非掠美，識者諒諸。

一集中所舉湯頭丸散膏丹，有可通用者，有不可通用者，若于逐條論后詳載，未免復出繁冗，今概列于后，查閱較為簡易。

一世俗每稱我有秘方，我有不惜工本好藥，每遇病即執(zhí)秘方施治，不明藥中氣味，不識瘍發(fā)根源，陰陽寒熱，藥不對證，反受其誤。是書悉究病因，用藥不執(zhí)板法，雖曰外科，實從內(nèi)治。竊以為得古圣賢之心法，故名之曰《心得》。

一大方中有四絕證，風、癆、臌、膈是也。瘍科中亦有四絕證，謂失榮、舌疳、乳巖、腎巖翻花是也。此外諸證，明其陰陽寒熱，知其氣血標本，俱可醫(yī)治。然亦有不愈者，如腦疽、發(fā)背、疔毒，正虛邪實，毒甚營枯，津液耗傷，正不敵邪，火毒內(nèi)陷，致有神昏閉脫，及陰證之腎俞虛痰、陰寒附骨，膿出清稀，日久不斂，精神疲乏，胃衰脾敗，谷食漸減，形神俱奪，氣血不能來復，或潮熱自汗，或晝夜熱不退，致成損怯而斃，其論俱詳敘集中，細心求之，臨證自有把握。

一是書凡有緊要外瘍，俱已論列，其余零星細證，名目猶多，茲不繁載者，非敢為遺漏也。蓋以瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發(fā)于中也。其間即有互變，十證中不過一二。集內(nèi)所論，頗已詳括，余證悉可參悟而得，毋俟再為拈示也。

一景岳先生《新方八陣》，悉皆平生心得經(jīng)驗之方，立法純粹以精，能補前賢所未備。

習斯業(yè)者，日夕浸潤而不覺，蒙其惠者，飲食仁壽而有余，惜無歌括成書，便人誦習。余師圣學范先生，臨證之暇，曾囊括成章，如汪庵《湯頭歌括》之例，然簡而未備；茲表兄吳鶴山復為增潤，匯為一帙，因附刻于集后，以公同好，亦足為博古之一助云。

瘍證總論

人身一小天地也。天有日月星辰，地有山川草木，人有五臟六腑，不外乎陰陽氣化而已；氣化不能有全而無偏，有順而無逆，故天有時而失常，地有時而荒蕪，人有時而疾病。夫病之來也，變動不一，總不越乎內(nèi)證外證兩端。而其致病之由，又不越乎內(nèi)因外因二者。何謂內(nèi)因？喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情也，陰也；何謂外因？風、寒、暑、濕、燥、火，六氣也，陽也。發(fā)于陽者，輕而易愈，發(fā)于陰者，重而難痊。內(nèi)科外科，俱是一例。今以內(nèi)科論之，如瘋、癆、臌、膈諸證，此發(fā)于臟者也，陰也，治之不易愈；如傷寒、瘧、痱諸證，此發(fā)于腑者也，陽也，治之易愈。傷寒之傳經(jīng)，在陽經(jīng)者易愈，在陰經(jīng)者不易愈，夫人能知之。而外科之證，何獨不然。有由臟者，有由腑者，有在皮膚肌骨者，無非血氣壅滯，營衛(wèi)稽留之所致。發(fā)于臟者，其色白，其形平塌，膿水清稀，或致臭敗，神色痿憊，陰也；發(fā)于腑者，其色紅而形高腫，膿水稠粘，神清氣朗，陽也，此其大概也。細論之，發(fā)于臟者為內(nèi)因，不問虛實寒熱，皆由氣郁而成，如失營、舌疳、乳巖之類，治之得法，止可帶疾終天而已。若發(fā)于腑，即為外因，其源不一，有火熱助心為瘍，有寒邪傷心為瘍，有燥邪劫心為瘍，有濕邪壅滯為瘍，此俱系天行時氣，皆當以所勝治之。又有寒邪所客，血泣不通者，反寒熱大作，煩躁酸疼而似熱，熱邪所勝，肉腐膿腥，甚至斷筋出骨，以致聲嘶色敗而似寒；又有勞汗當風，營逆肉里，而寒熱難辨者。又有不內(nèi)外因者，膏粱之積，狐蠱之感，房勞之變，丹石之威，無不可作大疔，成大癰；即如誤食毒物，跌壓杖棒，湯火蟲獸等傷，亦皆作癰作膿，總由營氣不從之所致也。然則治之奈何？亦在審其脈以辨其證而已。大約瘡瘍未潰之先，脈宜有余；已潰之后，脈宜不足。有余者，毒盛也；不足者，元氣虛也。倘未潰而現(xiàn)不足之脈，火毒陷而元氣虛也；已潰而現(xiàn)有余之脈，火毒盛而元氣滯也。按定六部之脈，細察虛實，其間宜寒、宜熱、宜散、宜收、宜攻、宜補、宜逆、宜從，總以適事為故，未可鹵莽圖治也。再瘡瘍之部位，其經(jīng)絡氣血之循行，即傷寒之經(jīng)絡也。傷寒無定形，故失治則變生。外證雖有一定之形，而毒瓦斯之流行亦無定位。故毒入于心則昏迷，入于肝則痙厥，入于脾則腹疼脹，入于肺則喘嗽，入于腎，則目暗手足冷，入于六腑，亦皆各有變象，兼證多端，七惡疊見。經(jīng)曰∶治病必求其本。本者何？曰臟也，腑也，陰陽也，虛實也，表里也，寒熱也。得其本，則宜涼、宜溫、宜攻、宜補，用藥庶無差誤；倘不得其本，則失之毫厘，謬以千里，可不慎諸。

瘍科調(diào)治心法略義

《內(nèi)經(jīng)》曰∶諸痛瘡瘍，皆屬于心。又曰∶營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。又曰∶膏粱之變，足生大疔。又曰∶出汗偏倚，使人偏枯，汗出見濕，乃生痤痱。又曰∶開合不得，寒氣從之，乃生大僂。又曰∶地之濕氣，感則害人皮肉筋脈。由此數(shù)者而窮之，則知臟腑受病之根源，皮肉結(jié)瘍之枝葉也。向使內(nèi)無郁熱蘊蓄于中，外無濕熱侵襲于內(nèi)，則肌肉流暢，氣血和平，癰何從生，疽何從作乎？凡治癰腫，先辨虛實陰陽。經(jīng)曰∶諸痛為實，諸癢為虛，諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發(fā)、是疔等證，然后施治，庶不致于差謬。如熱發(fā)于皮膚之間，腫高根闊者為癰。五臟郁熱，毒流骨髓，附骨而生，經(jīng)日方覺，大如伏瓜為疽。酒色迷真，濃味適口；或心志不遂，郁不得伸，毒生于薄肉處；又或染禽獸之毒，或惹牛馬之穢，初生黍米，不加謹護，而誤觸犯之，輕者必重，重者必危，須用藥以解其毒，不然立見其敗矣。夫癰疽發(fā)背之證，有五善七惡，不可不辨。動息自寧，飲食知味，一善也；大小便自調(diào)，面色光亮，二善也；神氣精明，語言清朗，三善也；膿潰腫消，色鮮不臭，四善也；身體和平，起居如常，五善也。五善俱見，善可知矣。若夫七惡，二目緊小，唇青瘡黑，一惡也；膊項難轉(zhuǎn)，四肢沉重，目閉耳聾，二惡也；聲嘶色脫，面青氣喘弗寧，三惡也；不能飲食，納藥嘔吐，口不知味，痛極渴甚，四惡也；冷汗虛汗時出，恍惚嗜臥，語言顛倒，五惡也；煩躁咳嗽，腹痛泄瀉，小便混濁，六惡也；膿血既泄，腫起猶甚，膿水臭穢，七惡也。七惡俱見，則惡不可言矣。五善見三自吉，七惡有二即兇。凡治癰疽，初覺則宣熱拔毒，既覺則排膿定痛。初腫毒成未破，一毫熱藥不敢投，先須透散；若已破潰，臟腑既虧，飲食少進，一毫冷藥吃不得，須用和營扶脾。此固昔人治癰疽發(fā)背之法，無過于此；然更當酌以時令，審以脈理，辨其虛實，決以輕重，量勢而用，庶不致夭人之天年也。至于傷寒流注，由可汗而失汗，由可和而失和，血滯皮膚，毒阻骨髓，故生斯毒，從上流下者，毒生必少，從下流上者，毒生必多，亦須解表清肌，拔毒清熱，可內(nèi)消而愈矣。若疔毒雖有三十六種之別，其害則一，宜以敗毒為主，□□□證治法。至于痰核、癭瘤、瘰、馬刀之疾，俱由濕勝生痰，痰勝生火，火勝生風，風極而患作矣，皆成于內(nèi)蘊七情，外感六欲，宜清痰降火之劑，宣熱敗毒之藥，既盛必用外消，始覺行以艾灸，切勿妄行勾割。先醫(yī)曰∶諸經(jīng)惟少陽厥陰二經(jīng)生癰疽，惟少陽陽明二經(jīng)生瘰，蓋由多氣少血之故耳。凡診外科之脈，脈浮緊，應當發(fā)熱，其不發(fā)熱而反灑淅惡寒，若有痛處，必發(fā)癰疽；脈浮而數(shù)，身體無熱，形默默，胸中微燥，不知痛之所在者，必發(fā)癰疽。未潰之先，按之有刀鋒之健浮，既潰之后，按之略如鋒之輕浮，此易收功也。若未潰之先，脈來遲緩，不疾不徐，既潰之后，脈來健實，或大與洪，難取效也。若一得癰疽，脈來前后虛弱，此危證也。凡刺癰腫，須認有膿無膿，用手按之，手起而即復者有膿，手起而不即復者無膿（此所謂引手）。重按乃痛，膿之深也；輕按即痛，膿之淺也；按之不甚痛者，未成膿也。至于用刀手法，刀口勿嫌闊大，取膿易盡而已。凡用刀之時，深則深開，淺則淺開，慎勿忽略。如開魚口、便毒、背疽、臍癰、腹癰、瘰，宜淺開之；若臂癰、胯疽，肉濃等處，宜深開之，使流出膿，以泄內(nèi)毒，不可不知也。凡瘍初生之時，便覺壯熱惡寒，拘急頭痛，精神不寧，煩躁飲冷者，其患瘡疽必深也；若起居平和，飲食如故，其瘡疽浮淺也。如膿出而反痛者，此為虛，宜補之；亦有穢氣所觸而作痛者宜和解之，風冷所逼者宜溫養(yǎng)之。如疽發(fā)深而不痛者，胃氣大虛，必死肉多而不知痛也。凡瘡瘍時嘔者，當作毒瓦斯上攻治之，潰后當作陰虛補之；若年老潰后，發(fā)嘔不食，宜參白術(shù)膏以峻補之。河間謂∶瘡瘍嘔者，濕氣侵于胃，宜倍白術(shù)。

癰疽發(fā)渴，血氣兩虛，用參、以補氣，當歸、地黃以養(yǎng)血。凡癰疽有實熱者，易療；虛寒邪熱者，難治。腫起堅硬膿稠者，為實；腫平軟漫膿稀者，為虛。凡治癰疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無名腫毒，先須托里，勿使毒入附延骨髓；托里之后，宣熱解毒、定痛排膿，是為急切工夫。

申明外瘍實從內(nèi)出論

夫外瘍之發(fā)也，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標本，與內(nèi)證異流而同源者也。其始或外由六淫之氣所感，或內(nèi)被七情受傷。經(jīng)云∶邪之所湊，其氣必虛。陰虛者，邪必湊之。又云∶營氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。明乎此義，則治證了然矣。如夏令暑蒸炎熱，肌體易疏，遇涼飲冷，逼熱最易內(nèi)入，客于臟者，則為痧、為脹；客于腑者，則為吐、為瀉；客于肌表者，則為、為瘰、為暑熱瘡、為串毒、為丹毒游火；客于肉里者，則為癰、為瘍；客于絡脈者，為流注、為腿癰。斯時正氣壯強，逼邪出外，根據(jù)法治之。在內(nèi)證尤為易愈，或三日，或五日，或一候即霍然矣；若外瘍則稍多日期。亦有暑邪內(nèi)伏，遇秋而發(fā)者，在經(jīng)則為瘧，在腑則為痢，其在肌絡則為流注、腿癰等證，是名陽挾陰，用藥則以解散和營通絡；即不散而成膿，亦不至有大患。又有正虧邪伏深入，交寒露霜降而發(fā)者，在內(nèi)則為伏邪癉瘧，朝涼暮熱，或晝夜熱而不退，纏延不已，致陰虛化燥，痙厥神迷，內(nèi)閉外脫，不可為治；在外發(fā)癰瘍，則為正虛邪實，陰中挾陽；成膿潰后，雖與性命無妨，然收功延日，不能速愈。此陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標本之大凡也，為瘍科中之第一義，故首揭之。

辨腦疽對口論

薛立齋曰∶腦疽屬太陽膀胱經(jīng)積熱，或濕熱上壅，或風溫外感，或陰虛火熾，或腎水虧損、陰精消涸所致。其源之淺深不同，而證之輕重亦異。初起一粒形如麻豆；至一二日微寒身熱，漸漸加大；至七日成形，根盤紅腫，頂突寬松，是為順證。斯時憎寒壯熱，朝輕暮重，舌白苔膩，胸痞噦惡，脈細弦數(shù)，此濕熱上壅，即用黃連瀉心湯，或溫膽法；若面油紅，舌干絳赤，煩躁干噦，口渴喜飲，大便堅實，是火熱傷液，如犀角地黃湯，或羚羊角、銀花、地丁、石斛、蘆根、鮮首烏、黃芩、枳殼、山梔、丹皮、燈心、竹葉、夏枯草等類，清其火毒、解其營熱。至十四日后膿透，根盤焦紫，熱退身涼，膿水淋漓，倘有不能透徹，清營方內(nèi)加甲末、制蠶、角針，以攻其毒。至二候半，瘀腐漸脫，新肉漸生，身熱漸退，脾胃醒復。過二十八日后，腐全脫，新肉滿，飲食嘉，調(diào)養(yǎng)好，四十日收功。

又有一種陰證，初起形色俱不正，寒熱不加重，身雖發(fā)熱，面色形寒，瘍不高腫，根盤平塌，散漫不收，過候不透，膿稀不腐，正氣內(nèi)虧，不能使毒外泄，而顯陷里之象。此由平日腎水虧損，陰精消涸，陰火熾甚而成，其危險不能過三候矣。其中猶有三陷變局，謂火陷、干陷、虛陷也?；鹣菡?，氣不能引血外腐成膿，火毒反陷入營，漸致神迷，發(fā)痙發(fā)厥；干陷者，膿腐未透，營衛(wèi)已傷，根盤紫滯，頭頂干枯，漸致神識不爽，有內(nèi)閉外脫之象；虛陷者，膿腐雖脫，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，脾氣不復，惡谷日減，形神俱削，漸有腹痛便泄寒熱，宛似損怯變象，皆不治之證也。大凡此證以小者為對口，大者為腦疽，俗即云落頭疽也。由感于六淫之邪而發(fā)者，為順為陽；傷于七情而發(fā)者，為逆為陰。余疽仿此。（對疽發(fā)背，必以候數(shù)為期，七日成形，二候成膿，三候脫腐，四候生?。┮陨险撝?，自陰證起，及三陷變局，不錄方藥者，以其變化多端，各宜隨證治之。

腦疽后論

腦疽之證，前言從外感受者輕，從五臟蘊結(jié)內(nèi)發(fā)于外者重，茲復舉而申明之。由外感發(fā)者，多生于正中，屬督脈所主。督脈起于尾閭穴，貫脊而上，氣血交會，毒瓦斯得之，乃能外發(fā)，故易于高腫潰膿，生肌收口，此為易治之證。從內(nèi)發(fā)者，多生于偏旁，屬太陽膀胱經(jīng)所主。太陽膀胱主司寒水，性質(zhì)多沉，起于巔頂，貫項兩旁，夾脊而下，此處發(fā)疽，氣血與瘡毒交會下流，故瘡多平塌，根腳走散，兩肩漫腫，膊項難轉(zhuǎn)，背如負石，難以成膿，難潰難斂，此不易治之證。夫所謂從五臟蘊結(jié)而成者，其源有五∶心緒煩擾，煽動不寧，以致火旺而沸騰，行于項間，與寒水交滯而為膿者一也；惱怒傷肝，項乃三陽經(jīng)統(tǒng)筋之所，肝傷則血脈不潮，筋無榮養(yǎng)，凝結(jié)為腫，故項緊急強痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其患未潰前，肉色紫暗，堅硬漫腫，破流血水，木痛無腫者二也；思慮傷脾，脾氣日損，又或膏粱損胃，胃汁干枯，以致中脘痞塞，氣不營運，逆于肉里，乃生壅腫，其患外皮雖腐，內(nèi)堅不潰，口燥舌干，飲食不進，根腳走散，膿穢色散者三也；憂郁傷肺，肺傷則毛竅閉塞，腠理不通，氣不舒暢，縱橫經(jīng)絡，結(jié)而為腫，其瘡形多平陷，色淡不榮華，皮腐脂流，形如湯潑，氣粗短促，鼻煤鼻，漉漉生痰，殷殷發(fā)嗽者四也；恣欲傷腎，腎傷則真陰之氣敗，真陰一敗，相火即生，此火最能自升自降，或動或靜，瘡形紫黑，脈數(shù)乖度，煩躁口干，隨飲隨渴者五也。故云內(nèi)發(fā)者重。

外瘍中腦疽為第一險證，易成易敗，變化多端，故再細論之，特揭篇首。

附∶王步三先生爛喉丹痧論

夫爛喉丹痧之證，方書未載其名。上稽往古，《金匱》有陽毒之文，叔和著溫毒之說，其證形與今之名丹痧爛喉者極合。本論以升麻鱉甲湯、黃連解毒湯主治。是論邪入陰陽二經(jīng)。治法大例，原未教人穿鑿執(zhí)方，學人以意會之可也。今考斯證，每發(fā)于雜氣邪陽之令，來勢卒暴莫制，如迅雷風烈，令人色沮，見者莫不萎咋舌，卻走不遑。與費氏所論痘證中，邪火毒伏之例，如脈伏厥冷、汗淋便泄、噦逆躁煩諸惡款相同。甚有一門傳染，不數(shù)日間相繼云亡者。嗚呼！其慘酷何至今為烈耶。程郊倩云∶古人出痘少，溫毒始盛；今人出痘多，溫毒亦少。時下種痘之術(shù)盛行，或邪毒未泄所致歟，抑亦氣運自然之會歟。《吳醫(yī)匯講》中，李祖二君，論證論治甚詳。所謂驟寒則火郁而內(nèi)潰，過散則火焰而腐增，洵屬至理名言，確乎不拔。然亦不外繆氏筆記中，肺胃為本，先散后清之旨云爾。推此論治，邪氣在衛(wèi)，麻杏甘膏，勢所必投；毒火侵營，犀角地黃，亦所當??；即如眉壽葉氏，宗喻老芳香宣竅解毒之議，治用紫雪丹，其法亦不可缺。顧臨證權(quán)宜，要在生心化裁之妙耳。然歟否歟，自有能辨之者，管見一斑，俟高明教政。倘更示以指南，不致蒼生貽誤，幸甚幸甚。

辨耳癰耳菌虛實論

夫耳者，腎所開竅，又屬少陽膽三焦經(jīng)脈所會之處。為癰為瘍，不外乎諸經(jīng)火逆所致。

然有虛火，有實火，不可不辨也。如風溫襲阻，初起必寒熱往來，頭痛，耳中腫脹，脈弦硬數(shù)，似乎瘧狀，用牛蒡、荊芥、薄荷、夏枯草、丹皮、山梔，或小柴胡湯，如得汗邪徹，則腫脹自平；或至三、五日后，脹痛更甚，身熱不和，風溫化火，必挾肝邪上升，脹痛時如針刺，內(nèi)成膿矣，用羚羊角、丹皮、山梔、鉤鉤、夏枯草，或龍膽瀉肝湯，俟膿泄邪徹，自熱退痛止。但其膿不能即干，必須十日半月收功；以少陽三焦多氣少血，血少則肌肉難長，故瘡口難合耳，此實火之證也。須知耳內(nèi)有膿時，不可用末藥摻之，蓋耳竅止有開而無合，將藥納入，塞阻孔竅，膿不外泄，熱毒即循絡外達，繞耳紅腫，則發(fā)外耳癰矣。必欲開刀膿泄方愈。所謂虛火耳癰者，或因肝膽怒火遏郁，或因腎經(jīng)真陰虧損，相火亢盛而發(fā)。初起亦必寒熱，脹而不腫，頭頂連項掣痛，脈細數(shù)，神形靜。此肝陽挾虛火上逆，不能消散，久則成膿，此瘍最難速愈。初時用羚羊角散，冀其鎮(zhèn)肝清熱，久宜用大補陰丸，或金匱腎氣丸滋陰補虛，庶可取效。又幼孩三、四歲時，亦有此證，經(jīng)年膿水不干。此系先天不足，水不養(yǎng)木，肝陽上逆而結(jié)。不痛不腫，不必治之；俟陰分足，肝陽平，則愈矣。又小兒因胎風胎熱，或洗浴灌水，耳內(nèi)亦致作痛生膿。初時不可搽藥，候毒盡自愈；如月外不瘥，以紅綿散治之。

耳菌，耳口中發(fā)一小粒，形紅無皮，宛如菌狀，不作膿，亦不作寒熱，但耳塞不通，纏綿不已，令人耳聾。先用針刺破，以玉紅膏涂之，耳脹痛，用虎耳草汁滴入耳內(nèi)，痛即止；內(nèi)服藥同虛耳癰。

附∶耳漏生于耳根翎上，女孩穿耳穿傷者多此證，潰膿最難收口，必升藥條提之，歷久方愈。

辨鸕瘟（俗名土婆風）耳根癰異證同治論

夫鸕瘟者，因一時風溫偶襲少陽，絡脈失和。生于耳下，或發(fā)于左，或發(fā)于右，或左右齊發(fā)。初起形如雞卵，色白濡腫，狀若有膿，按不引指，但酸不痛，微寒微熱；重者或憎寒壯熱，口干舌膩。初時則宜疏解，熱甚即用清泄，或挾肝陽上逆，即用熄風和陽。此證永不成膿，過一候自能消散。

耳根癰，初起根盤堅腫，其色亦白，止發(fā)一邊，從無雙發(fā)，憎寒發(fā)熱，斯時疏解散邪，得汗則消。如過七日，身熱不退，即欲成膿，治用羚羊角散。如寒熱無汗，即用小柴胡湯加制蠶、角刺攻透之；俟開刀出膿，腫消熱退而安。其時用藥，須扶胃和營，不可亂投補托，蓋風溫偶阻，是正旺邪實，若投參歸術(shù)，必致氣血壅滯，脾胃呆鈍，膿反不清，以致延綿日期，不即收口。大凡風溫偶感者，此為陽實證，正旺邪實，俟膿泄邪退，營衛(wèi)自和而愈。

若用參扶正固托，則反受其累矣，此不可不知也，同學人宜類推之。如時邪瘟證后余邪未徹，耳項發(fā)頤，亦有成膿者，治法與此同。

辨發(fā)頤豌豆瘡論

發(fā)頤，乃傷寒汗下不徹，余熱之毒未除，邪結(jié)在腮頜之上，兩耳前后硬腫疼痛。初起身熱口渴，當用連翹敗毒散清熱解毒，或普濟消毒飲亦可；如正虛邪實，津虧液枯，大便秘結(jié)。神識昏蒙，脈來弦硬者，則以犀角地黃湯加西黃、膽星、竹瀝主之。又有濕溫時邪，或伏邪癉瘧，或溫痧疫毒，雖得汗而余邪未徹，走入少陽，發(fā)于頤者，身體仍然寒熱，舌苔白膩，或大便堅結(jié)，或協(xié)熱下泄，當以瀉心合溫膽，或葛根芩連湯治之。如寒熱不止，患上紅腫光亮而者，勢均力敵必成膿，穿潰后不可驟投補托，止宜扶胃和營；外以升膏蓋貼。如膿不外泄，用升藥線提之。

豌豆瘡者，亦因傷寒汗下后余毒未盡，故于瘥后而發(fā)。只以黃連、甘草、歸尾、紅花、防風、苦參、荊芥、連翹、羌活、白芷之類煎服。外用芒硝、赤小豆、青黛為末，以雞子清和豬膽汗調(diào)和，敷瘡上最效。勿動其靨，待其脫落無痕。

辨頸癰鎖喉癰論

頸癰生于頸之兩旁，多因風溫痰熱而發(fā)。蓋風溫外襲，必鼓動其肝木，而相火亦因之俱動。相火上逆，脾中痰熱隨之，頸為少陽絡脈循行之地，其循經(jīng)之邪至此而結(jié)，故發(fā)癰也。

初起頭痛，身發(fā)寒熱，頸項強痛，漸漸腫赤，投以疏解散邪，勢輕者即能消散；若四、五日后，寒熱不解，便欲成膿，當清熱和營，出膿后扶胃和營，大約半月收功。亦有因于陰虛，少陽三焦火郁上攻，氣血凝滯而發(fā)者。然此證必兼挾風熱，非純乎內(nèi)傷之證也。所以較他證肝邪所發(fā)者，猶為易愈耳。

鎖喉癰，生于結(jié)喉之外，紅腫繞喉。以時邪風熱，客于肺胃，循經(jīng)上逆壅滯而發(fā)；又或因心經(jīng)毒瓦斯，兼挾邪風結(jié)聚而發(fā)。初起外候與火痰相似，根盤松活，易于潰膿者順，堅硬而難膿者重。治法與前證可以參用。

辨風熱痰驚痰論

夫風熱痰皆發(fā)于頸項間，以風溫阻于少陽梢絡而發(fā)。初起寒熱，項間酸痛，結(jié)核形如雞卵，根盤散漫，色白堅腫，斯時宜用牛蒡解肌湯，五日后身涼自能消散。如身熱不退，即頂尖色漸轉(zhuǎn)微紅，而成膿矣，穿潰后膿泄邪退，自能收口。然此證生于幼孩者多，蓋風溫襲入，化火發(fā)熱最易成膿，以幼孩純陽，不耐身熱故也。成膿時，或發(fā)痙厥不妨。

又有小兒驚后發(fā)痰者，以風溫初襲，來勢急暴，肝陽弗寧，即手足搐搦，有頃其勢稍殺，邪即循經(jīng)而上，結(jié)于頸項之間，腫硬成瘍，此名驚痰，其兒即驚止體安。如熱不退，即欲成膿，不可妄用驚藥，但以牛蒡解肌湯主之。

附∶湯森亭先生肩背臂膊諸痛論

謹按經(jīng)云∶西風生于秋，病在肺俞，在肩背，故秋氣者，病在肩背，然則肩背之痛，當責之于肺無疑矣。但有風寒、風熱、氣盛、氣虛、痰飲之別。蓋肺主皮毛，皮毛受邪，以傳于肺，郁遏經(jīng)絡，因而作痛，當以辛溫之藥散之；或風熱乘其肺，使氣郁甚者，當瀉風熱，以辛涼之藥解之。又肺主氣化，而治節(jié)一身，或氣盛有余，則壅而不行，阻塞經(jīng)絡，肩背則痛；或氣血不足，則少氣不足以息，亦令肩背作痛。盛則苦辛瀉之，虛則甘溫補之。又肺為貯痰之器，肺中素有積痰，隨氣流注經(jīng)絡，以致隧道壅遏為痛，此又當理痰而順氣，蓋氣清則痰自化也。外此又有腎氣上逆作痛一證，此逆氣即陰氣也。腎中陽虛，濁陰之氣始得上干清陽之位，此當甘辛溫藥峻補真陽，而驅(qū)逐陰邪。若專理肺氣，反為誅伐無過。臂痛之證，或為風寒濕所搏；或痰飲流入經(jīng)隧，或因挈重傷筋所致，或因氣血凝滯經(jīng)絡不行而作痛。其于治法，風則散之，寒則溫之，痰則理之；若因傷筋而血瘀，治以通經(jīng)而活血。諸法之內(nèi)，總當佐以姜黃、桂枝，以其橫行，為手臂之引經(jīng)也。