【中醫(yī)優(yōu)勢病種】許學猛：膝痹成為中老年人頭號致殘殺手，“骨筋肉并重”學術思想顯優(yōu)勢

★名醫(yī)小傳★

許學猛，廣東省名中醫(yī)、廣東省第二中醫(yī)院副院長

二級教授，享受國務院特殊津貼專家，廣東省名中醫(yī)，主任中醫(yī)師、教授，博士研究生導師，副院長。廣東省中西醫(yī)結合學會骨科特色療法專業(yè)委員會主任委員、脊柱醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、廣東省中醫(yī)藥學會中醫(yī)骨傷專業(yè)委員會副主委委員、脊柱病專業(yè)委員會副主任委員。首屆百名中華中醫(yī)藥學會科技之星。

【摘要】

膝痹（膝骨關節(jié)炎）發(fā)病率越來越高，嚴重影響者患者的生活質量，已經成為中老年人頭號致殘殺手。政府每年對該專病的醫(yī)療投入非常龐大。今年，我國醫(yī)保門慢已將該病納入其中，說明膝骨關節(jié)炎已經進入了“不死的癌癥”行列。該病的治療有非手術治療及手術治療兩種方案，兩者本是相輔相成相互彌補，但事實上，目前大多單位在該病的診治方面卻有偏重，未能達到合理檢查、合理治療的狀態(tài)。廣東省第二中醫(yī)院一直將該病作為主攻方向進行全面研究，形成了“骨筋肉并重”的學術思想，總結出膝骨關節(jié)炎的“三階梯”診療方案，該方案有機整合了六大中醫(yī)特色療法和西醫(yī)最先進的手術技術（微創(chuàng)、人工關節(jié)），全面闡述膝骨關節(jié)炎中西醫(yī)診療的新策略。

本文為許學猛在2015年7月11日廣東省中醫(yī)藥局主辦的中醫(yī)優(yōu)勢病種培訓班的講課全文。

今天把大家召集在一起的主要目的，第一方面是將我們在膝關節(jié)炎方面的一些經驗總結進行相關的介紹與推廣。這套方案在我院已經廣泛應用并產生實效，具有明顯優(yōu)勢。正因如此，廣東省中醫(yī)藥局才給予我們這個機會，同意中醫(yī)優(yōu)勢病種突破項目的立項，讓我們牽頭開展膝痹的相關工作，希望我們的經驗優(yōu)勢在全省多家不同級別的醫(yī)院得到廣泛推廣應用，帶動行業(yè)發(fā)展；第二方面是在推廣應用的同時進一步深入研究、創(chuàng)新突破，我們作為牽頭單位和大家一起共商良策，并在這里提出我們的構想，共建發(fā)展研究平臺，歡迎大家加入，協(xié)同創(chuàng)新、共同發(fā)展。

會“珍惜”，還要學會“珍膝”！

數(shù)據可以說明問題：WHO統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于膝骨關節(jié)炎，特別是在中老年人群中，膝骨關節(jié)炎是最常見的關節(jié)疾病，人口統(tǒng)計學趨勢表明，到2020年，受OA影響的人將超過20%，全世界將有5.7億人受到OA的困擾。我國也將2002-2012年確定為中國的“骨與關節(jié)10年”，即“中國骨骼與關節(jié)健康十年”。在骨關節(jié)疾病中又以骨關節(jié)炎最為常見，可見加強OA的研究將顯得越來越重要。目前我國社會發(fā)展?jié)u進入老齡化社會，據中國老齡協(xié)會提供的數(shù)據表明，中國已成為世界上老齡人口最多的國家，60歲以上的老人達1.5億，到本世紀中葉將達到4億左右。預計，未來最大的OA患病人群將在中國。在此背景下，我國老年性疾病發(fā)病率逐步升高，體現(xiàn)在骨科方面即是退行性疾病逐年升高，而膝骨關節(jié)炎則是目前退行性骨關節(jié)炎里面的最常見疾病。

所以，無論作為醫(yī)生還是患者，我們都應該對膝骨關節(jié)炎的防治引起足夠的重視。爭取能夠總結出一種全面系統(tǒng)的專病診療方案應用于臨床，同時，重視疾病的基礎原理研究，為臨床診療技術的進一步完善提供動力。

發(fā)展背景：形勢所迫，定發(fā)展方向

先簡單介紹一下我院的基本情況：我院是發(fā)展中的醫(yī)院，實行的是“一體兩翼”的發(fā)展思路?！耙惑w”主體是研究，有一個廣東省中醫(yī)藥工程技術研究院，這是什么概念呢？在目前來講，暫時是國內唯一的中醫(yī)工程院。廣東省中醫(yī)院叫中醫(yī)科學院，我們叫中醫(yī)工程院；對應的是國家的兩個院(科學院和工程院)。工程院研究側重于“應用研究”，我們之所以能升格為中醫(yī)工程院是因為我們注重將中醫(yī)藥科研成果及時轉化，最具有代表性的例子是我院研發(fā)的中藥配方顆粒，于1992年我們創(chuàng)辦了“一方藥業(yè)”，實現(xiàn)了成功產業(yè)化，現(xiàn)年產值已達30億，直接應用于臨床，產生了良好的經濟效益。

在中藥研究領域，我們在科研院校里面是走在前面的，特別在中醫(yī)藥技術產業(yè)化領域。我們在研究方面的實力比較雄厚，在藥物研發(fā)方面取得了比較大的突破，最近我們又有兩個臨床批件支持自主研發(fā)，同時還有好幾個單位想委托我們做藥物研發(fā)。我院申報了很多省級的研發(fā)批文，總共做了200多個品種，現(xiàn)在還在不斷增加，在這方面我們具備了優(yōu)勢明顯的研究條件。

“兩翼”包括醫(yī)院和藥廠，構成了整個單位的情況。

我們醫(yī)院關節(jié)科這幾年發(fā)展比較快，膝關節(jié)炎的優(yōu)勢病種也在快速發(fā)展。去年該病種的門診量大約有三萬多人次，占該科總的門診量80%，手術1545臺次，其中占關節(jié)科的百分之七八十。取得這個成效的關鍵，我們總結了一下：“形勢所逼”。因為1998年底我剛調到廣東省第二中醫(yī)院的時候，當時全院年收入三千萬，骨科192萬，40張床住十來個病人，門診診室只有一間，前來就醫(yī)的患者，開藥的占七八成，真正看病的只有少數(shù)。

形勢嚴峻，手術難以發(fā)展，逼著我們想辦法搞保守治療，想辦法怎么樣把發(fā)展方向定下來。骨科發(fā)展一般有關節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、腫瘤四個方向,骨腫瘤病源少，脊柱、創(chuàng)傷其他醫(yī)院已經做得很有名，我院當時很難有突破，最后考慮關節(jié)，廣州中醫(yī)藥大學一附院已開展髖關節(jié)，因此，我們發(fā)展方向定為膝關節(jié)。

第一炮怎么打響？是從搞中藥注射開始的。膝關節(jié)穴位注射到目前都是我們醫(yī)院的一大特色，也是很多病人慕名而來的原因。這一炮打響之后，效果確實很好。1999年，廣州日報用50個字在第一版很小的地方登出去消息，那個“小豆腐塊”帶來了我們整個事業(yè)的飛速發(fā)展，很快病人越來越多。

提出“骨筋肉并重”學說

定發(fā)展方向之后，我們嘗試將臨床方面的療效進行總結提煉，這必須植根于一定的理論依據。提煉什么東西呢？既要有中醫(yī)的內涵，又要具有特色。大家都知道骨傷科學四大治療原則是筋骨并重、動靜結合、內外兼治以及醫(yī)患配合，其中還強調功能鍛煉的重要性。平時我接診的很多病人是老年患者，尤其特高齡患者其關節(jié)功能較差，強調功能康復不太現(xiàn)實，但是通過正確科學的有針對性的訓練是完全能將病變部位周邊的筋肉加以提升。怎樣科學地把筋骨并重和功能鍛煉有機結合在一起，通過總結思考，最終我們把功能鍛煉轉換成了一個“肉”字的形成了“骨筋肉并重”學說。因為我們在治病過程中注意到很多病人的持續(xù)療效并非僅僅依靠藥物，雖然早期療效是靠藥物、靠治療，但后期的療效鞏固維持靠的是骨旁邊的筋肉機能狀態(tài)，這就是“肉”的范疇。如果肌肉能夠得到科學的鍛煉，其功能狀態(tài)也很快能得到提升。

這里面將功能鍛煉四個字轉變成“肉”字的提升，加上我們在診治過程中，常會遇到以下兩種情形：一種情形是體檢過程發(fā)現(xiàn)骨質增生很嚴重，但是患者沒有身體上的不舒服；另一種情形是病人早期發(fā)病，疼痛難忍，而普通的影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題。綜合分析這兩種情況，發(fā)現(xiàn)前者很多是干重活或者熱愛運動的人，他們的筋肉狀態(tài)很好，平素沒有不舒服，但是骨頭有變化，有異常。后者往往不熱愛運動，好吃懶動，一般表現(xiàn)出兩種極端：要么身材很肥胖、要么干瘦。前者一般身體都很壯實，較少得病，萬一得病，預后較好，恢復很快；后者則正好相反。所以，當我們判斷疾病的患病程度時，不能簡單地依賴影像檢查，還應更多的結合患病部位關節(jié)骨骼周邊的筋肉綜合來考慮，這正好體現(xiàn)了中醫(yī)的精髓，也就是辨證觀在局部的體現(xiàn)。運用整體思維，最終提煉出“骨筋肉并重”學術思想：一方面治病的時候不能只盯著骨頭或者關節(jié)的病變、病損，要綜合考慮周邊的筋肉狀態(tài)，綜合判斷這個病的輕重程度；另一方面，在治療骨關節(jié)疾病時候，需要同步開展后續(xù)的筋肉防治，也就是“骨筋肉并重”的兩層意思。

壞膝蓋也需要軟組織的平衡，我們把這三大塊的靶點找出來，就發(fā)現(xiàn)了它的癥結所在。針對這些問題，我們強調的不是單一療法，而是綜合療法?？偸菑娬{單一療法的效果，會偏離了中醫(yī)思維研究的思路。

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我的想法是要運用中醫(yī)思維，即整體觀。我們把各自方案治療最大的優(yōu)點提出來，形成一整套優(yōu)化的診療方案；今天我們推的是一個方案，不是單一某一個療法，即針對不同的問題用不同的招，用最直接、最快捷的方法，以此來開展全病程服務。全病程是什么概念呢？即是將疾病的預防、各期的治療、急性期處理以及功能康復等串聯(lián)起來的一套行之有效的治療方案。比如運動療法、肌力的訓練，那是康復治療的內容，過往很多醫(yī)生把它分割，前段急性期的治療完成后，康復性治療就交給康復醫(yī)生。關于預防保健也是如此，身為醫(yī)生應該為患者分析患病的原因，應該怎如何預防等等。這三個階段是不能分割的，我們目前推廣方案就是基于這個角度進行審視的。

膝骨關節(jié)炎“六大特色療法”特色明顯，優(yōu)勢突出

特色療法1：中藥“穴位”注射—藥到病除

在臨床診療中，我們創(chuàng)新性地應用穴位注射技術，辨證將中藥針劑（參麥、舒血寧等注射液）直接注射到病位組織，其不同于傳統(tǒng)的穴位注射，亦不同于西醫(yī)的局部封閉治療，中藥局部注射既具有傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證治療的特點，又兼具了西醫(yī)解剖的特點，其最大的優(yōu)點是直接及快速，能夠把藥物直接導入病位，即時發(fā)揮作用，又能改善局部筋肉失養(yǎng)的癥狀，臨床療效優(yōu)異。①藥物選擇：參麥注射液/舒血寧/生脈/脈絡寧等中成藥（辨證選擇）；②藥物配比：中藥注射液4ml+2%利多卡因0.5ml；③注射部位：經內外側膝眼注射至關節(jié)腔，根據情況加選周圍2個阿是穴④注射療程：每5-7天注射一次，6次為一療程

關于中藥的辨證選擇方面：目前我們所采用的中藥注射液注射主要為參麥注射液及舒血寧注射液，參麥注射液的成分主要是人參與麥冬，其中含有人參皂甙，其可有清除氧自由基，抑制白細胞介素-1（IL-1）的作用，從中醫(yī)來說，具有補氣養(yǎng)陰的作用；而舒血寧注射液為銀杏葉制劑，具有擴張血管，改善微循環(huán)的作用，中醫(yī)具有活血化瘀的功效，因此，正確的選擇針劑行局部注射治療是快速見效的前提。臨床常用辨證治療方案如下：氣滯血瘀型選擇舒血寧注射、風寒濕痹型選擇雞矢藤注射液、肝腎虧虛型參麥注射液、腎陽虛衰型參附注射液。

目前，在針對早中期膝骨關節(jié)炎患者的西醫(yī)治療方案中，關節(jié)內注射透明質酸鈉是臨床常用的治療方法，通過臨床觀察比較，我們發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)辨證選藥穴位注射治療效果優(yōu)于常用的透明質酸鈉方案。在醫(yī)療費用支出方面，膝關節(jié)辨證選藥穴位注射治療方案的療程為每5-7天注射一次，6次為一療程，醫(yī)療成本較低，然而它的效果遠遠優(yōu)于西藥。

作用機理方面：中醫(yī)認為，中藥通過局部注射進入穴位，對經絡氣血的改變是有幫助的，同時能增強氣血流通，通過藥物的吸收改善局部營養(yǎng)供給，與中醫(yī)的補肝腎、強筋骨的說法相切合，從中醫(yī)角度分析，如果是用的活血類藥，治療氣滯血瘀證型患者，行氣活血，這是可行的。通過相關的基礎研究和文獻調查，我們發(fā)現(xiàn)參麥注射液和舒血寧等中藥注射液與促進軟骨細胞的增殖，抑制其分解代謝、減輕關節(jié)軟骨的退變、促進炎性因子的代謝等有關，這從現(xiàn)代醫(yī)學和藥理學等方面揭示了中藥局部穴位注射療效確切的依據。

特色療法2：針刀療法——針到痛除

廣泛開展小針刀治療膝關節(jié)筋膜組織病變，特別對筋膜粘連、攣縮、神經卡壓等病變療效顯著，取得較好療效。膝關節(jié)炎針刀療法治療技術：①體位：仰臥位，膝下墊一枕頭（屈髖屈膝位）。②定點：早期病人痛點多在膝關節(jié)內側緣，脛骨內下方“鵝足”處定2-3點，內側副韌帶處定1-2點。內膝眼上方等處。中期病人，膝后腓腸肌內外側頭止點處多有壓痛點；髕韌帶下方有壓痛，治療點選在膝周壓痛點及軟組織異常改變處。③層次：皮膚—皮下組織—深筋膜—軟組組織病灶處（滑膜囊壁層）—骨膜層。④方向：刀刃與肌肉及韌帶的走行相一致。⑤療程：每周一次，3-5次為一個療程。進行針刀操作的時候，時時體現(xiàn)出了“快”“準”的技巧。在最短的時間內，迅速達到病灶，完成操作。

針刀的作用主要有三點，一是松解，小針刀通過對膝關節(jié)周圍的肌鍵、韌帶、關節(jié)囊等軟組織的疤痕、粘連、攣縮進行縱向松筋和橫向剝離，使分布在關節(jié)周圍神經末梢的擠壓現(xiàn)象得以解除，局部得以松解、解壓。二是阻斷，之所以患者膝關節(jié)周圍會有痛點形成，是由于這個地方有神經感受器分布，即終端感受器。膝關節(jié)周邊的筋肉組織受炎癥刺激等產生疼痛，發(fā)出不良信號，或者是卡壓等異常狀態(tài)對神經感受器的傳道通路形成干擾。我們通過小針刀操作，把它摧毀掉，因為接受不到新的痛覺傳導，治療后病人往往會感覺很舒服。小針刀操作過程中給患者帶來的疼痛是能忍受的。而相對于原病灶的疼痛，是無法忍受的。通過針刀準確摧毀阻斷末梢神經的感覺支，不接受不良信號的傳導，原來的酸痛感馬上緩解，起步走痛的癥狀馬上消除。三是新傷激活自我修復，針刀后病灶局部會造成新的損傷點，這時針刀后重建側肢循環(huán)，血液流向順暢，動態(tài)平衡恢復，新傷刺激局部，調動機體力量促進組織逐漸向好方面自我修復，這時的重新修復消除了疤痕、粘連、攣縮。

特色3：中藥外敷療法

我們做的比較成功的是中藥熨療法，運用中醫(yī)思維，采用用中醫(yī)芳香類中藥，比如臨床常用的五籽散（蘇子、白芥子、吳茱萸、萊菔子、菟絲子各100克）。白芥子、蘇子、萊菔子走上焦而達表,祛風行氣散寒通絡以剔除肌膚之痹；吳茱萸藥走中焦、筋肉溫經散寒以剔除筋肉之痹;菟絲子藥走下焦、筋骨,補益肝腎、強筋壯骨、活血通絡以剔除筋骨之痹,此五種籽類中藥混合一起作為藥熨的原材料裝入布袋,并且利用微波爐作為加熱工具從而達到了簡便、高效、環(huán)保效果，其加熱時間短2～3分鐘即可,藥袋可反復使用,一般可用3～5天,藥效得到了充分的發(fā)揮。已加熱的藥袋置于患部進行藥熨治療,其散發(fā)的熱量可直接提高患部的新陳代謝、加快局部的血液循環(huán)、有利于病灶無菌性炎癥的吸收,此外局部膚溫的提高使組織間隙擴大,更有利于五籽散藥物的滲透,從而發(fā)揮更好的療效。

特色4：中藥貼敷

我們研制了驗方“痹痛膏”開展患部貼敷療法，痹痛膏為含熟附子、制川烏、制草烏等藥物成分的外用膏藥。同時考慮到患者不同體質及皮膚的敏感性差異，痹痛膏特制成三種劑型（溫型、熱型、冷型），在治療中靈活選用。其中，最常用的是姜汁，采用生姜提取液進行貼敷，具有溫通作用以后，皮膚的滲透能力強，溫型的姜汁在臨床上使用廣泛；陽虛證型為主的選用麻辣堿以提高滲透作用；針對特殊體質，例如容易過敏的患者，就選用清涼型的，以薄荷、樟腦作為介質。痹痛膏貼敷是將藥物外貼病痛部位，達到溫經通絡、活血行氣、散寒止痛、祛瘀消腫等功效。

特色療法5：運動療法—功到病除

肌力的提升非常關鍵，這為我們的療效鞏固提供了堅強的保障，沒有肌力是不可能有持續(xù)療效的?；颊叻弥雇此幍淖龇ǚ炊鴷铀偌膊〉倪M程，導致不良后果。緣于患肢疼痛在止痛藥的作用下減輕，使用的頻率增多，磨損也隨之增劇。據此，強烈推薦運動、鍛煉方式，這與我們提倡的筋肉防治是一脈相承的。更重要的是將康復理念提升到重要地位，這與西醫(yī)的思維是相通的，在這一點上，中西醫(yī)是有共識的，西醫(yī)也強調鍛煉的重要性。

重視筋肉組織的科學防治，對所有骨科病人一經接診就因人而異開具運動處方，指導患者開展運動療法，以實現(xiàn)肌力的提升和肌力的平衡，倡導個體化終生運動的理念，遵循循序漸進的原則，“不負重運動→不負重持重鍛煉→器械抗阻訓練→負重運動”。

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此外，我們運動療法的另一個目的除了改善肌力，尚要增強在單關節(jié)或多關節(jié)活動中精確控制協(xié)同肌和拮抗肌交替收縮的能力，由于本病患者存在精確控制力量的能力受損，而且肌肉平衡功能受損，因此需要改善膝骨關節(jié)病患者精準控制膝周肌肉力量的能力。改善精準控制能力不能依靠單純的肌力訓練，其需要多個動作、多個體位配合的訓練，我國古代的五禽戲及太極拳等均蘊含有平衡、協(xié)調的原理，因此去除其中對于本病患者膝關節(jié)不利的動作和體位，再結合現(xiàn)代瑜伽與普拉提等有利于協(xié)調與平衡的姿勢與動作，將其糅合并改進，從而創(chuàng)立“骨筋肉操”，通過近年的臨床實踐及不斷改進，在預防與促進本病康復方面收到了顯著效果。

針對膝關節(jié)周圍肌力鍛煉，推薦直腿抬高運動，具體指導：①姿勢：選擇具有靠背的高椅，取坐位，髖關節(jié)屈曲90度，患者背緊貼座椅靠背；②患側膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)盡量背屈，做直腿抬高動作，大腿抬離座椅，并盡量維持該動作，待疲乏為止；③標準：雙側下肢交替鍛煉，單側肢體堅持抬高目標時間為7分鐘；④療程：囑患者堅持鍛煉，逐漸提高抬高維持時間，爭取每周遞增1分鐘，門診治療7次達到標準。

肌力鍛煉是基礎，是以單類動作為內容，以單一練習為形式，最近我又自創(chuàng)了功法練習，功法是肌力鍛煉的提升，是在運動中配合導引、呼吸吐納、意念等的綜合鍛煉方法，功法體現(xiàn)“動”，氣血、筋骨、呼吸協(xié)同運動。

膝關節(jié)功法鍛煉方法與步驟：

起始位置：站立位，兩手自然放于身體兩側，雙腿內八字站立，腳尖朝前，目視前方，氣靜神怡，意念在雙膝。

動作一：膝關節(jié)后屈下蹲，雙手自然垂于身兩側，下蹲以半蹲自己舒適為度，要掌握好平衡，動作宜慢。

動作二：膝關節(jié)下蹲同時，松胯收小腹，腰背盡量向后推伸，背伸，略有停頓。

動作三：膝關節(jié)伸直，同時腰背緩慢回收。

本功法一伸一收為1遍，每次共做10遍。腰膝前后推伸，背伸，伸的過程中呼吸吐納，伸時呼，收時吸，以腿膝為中軸，連帶腰背運動，屈伸不做旋轉，運動講究平衡。

特色療法6：專病專藥——藥到病除

藥物治療方面，中藥和中成藥通過胃腸道給藥途徑，能起到良好臨床效果，達到全身調理的作用，我們總結了多年的臨床用藥體會，成功開發(fā)了三種?？苾确t(yī)院制劑，于2002年獲得了廣東省藥監(jiān)局的批文，“溫陽通絡膠囊”、“補腎強筋膠囊”、“跌打散瘀膠囊”，通過十幾年的大量臨床驗證，證實該三種專藥療效顯著、無明顯不良反應。在專藥方面已申請并獲得授權2項發(fā)明專利，正在申請發(fā)明專利2項。

融匯中西，逐步建立膝骨關節(jié)炎“三階梯”治療策略

中醫(yī)西醫(yī)，各有優(yōu)勢、各具特色，縱觀目前膝骨關節(jié)炎的相關治療方案，大多單位都有“偏科”情況出現(xiàn)。分析原因，主要是膝骨關節(jié)炎應該分期而治，早中期關節(jié)炎的治療中醫(yī)保守治療具有明顯特色優(yōu)勢，而晚期患者，及時合適的手術干預方案可能才更適合。中醫(yī)的優(yōu)勢是“?！保麽t(yī)的強項是“修補、置換”。大多單位，無論從醫(yī)院層面還是科室層面，都很難將兩者均衡發(fā)展，往往達到的是1+1<2的結果。

因此，我院在早期中醫(yī)優(yōu)勢發(fā)展迅速取得明顯效果的時候，并沒有忽略手術治療手段，而是積極指派醫(yī)生進修學習先進的關節(jié)手術治療技術，包括關節(jié)鏡、腓骨截骨、單髁置換以及關節(jié)置換翻修等，目前我院的手術數(shù)量及手術技術在省內也處于領先水平。

國家提倡精準醫(yī)療，這是醫(yī)療發(fā)展的大趨勢，我們也進一步融匯中西，將膝關節(jié)炎的治療方案進一步優(yōu)化，提出全病程三階梯治療方案即：早中期及拒絕手術患者給予中醫(yī)六大特色保守治療方案，中晚期患者予以保膝手術治療，晚期患者建議行關節(jié)置換手術。該治療方案均可全程在我院實行，達到良好效果。