【中醫(yī)優(yōu)勢病種】黃宏興：如何拯救8千萬骨質疏松癥患者

▲黃宏興，廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師、教授

【摘要】

超過1.5億中老年人正遭受骨或者關節(jié)疾病的折磨，其中由骨質疏松引起的就有8千多萬。骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥就是骨折，骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。中醫(yī)講究辨證論治，包括內治、外治和物理治療等等方法。

本文為黃宏興在2015年7月11日廣東省中醫(yī)藥局主辦的中醫(yī)優(yōu)勢病種培訓班的講課全文。

大家好，我簡單介紹一下我院的情況。我院是廣州中醫(yī)藥大學的一個附屬專科醫(yī)院，是全國中醫(yī)藥院校里唯一的一所附屬骨傷專科醫(yī)院。早期在廣州著名商業(yè)區(qū)-江南西，那個院區(qū)比較小，去過的朋友都知道，那里可以說不像一所醫(yī)院，像是一所衛(wèi)生所。經過幾年的努力，我們在廣州芳村成立了一所新院，并于2015年1月15日開業(yè)。新院相對大很多，占地100畝，目前一期建筑面積有4萬3千平方米，400張床位，加上江南西院區(qū)和芳村中醫(yī)院，我院目前共有640張床位。在老院區(qū)，我們骨科有4個病區(qū)，在新院也分為4個病區(qū)，所以截止目前我院骨科有8個病區(qū)。

1995年我院開始有骨質疏松方面的研究課題立項，1998年我院骨質疏松科之被評為廣東省中醫(yī)骨質疏松病專病醫(yī)療中心，2009年被確認為我省首批中醫(yī)重點?？疲?/span>2014年納入廣東省中醫(yī)藥強省中醫(yī)優(yōu)勢病種突破項目。骨質疏松癥的研究和治療一直是我們醫(yī)院的拳頭項目。發(fā)展到現(xiàn)在，我院的骨傷科已經是國家中醫(yī)藥管理局十一五、十二五重點專科，骨質疏松癥是全國重點病種全國協(xié)作組的組長單位。

全世界每3秒鐘發(fā)生1次骨質疏松性骨折

首先聊幾個數(shù)據(jù)。我國已經步入老年化的社會，2015年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，60歲以上的老年人達到了2.16億。50歲以上的人群中，女性骨質疏松癥的發(fā)病率是20.7%，男性則達到了14.4%。超過1.5億中老年人正遭受骨或者關節(jié)疾病的折磨，其中由骨質疏松引起的就有8千多萬。

國際骨質疏松基金會的數(shù)據(jù)是怎樣的呢？全世界每3秒鐘就發(fā)生1例由骨質疏松引起的骨折，這是一件可怕的事情。我國的數(shù)據(jù)是怎樣的呢？我國2010年白皮書指出，2006年度因為骨質疏松引起的髖部骨折的患者到了68.7萬人次，預計到2020年度將會達到163.8萬人。

骨質疏松癥患者一旦發(fā)生骨折，危害是相當嚴重的，醫(yī)療費用也是龐大的。美國的數(shù)據(jù)，在2005年的時候，骨質疏松癥引起的骨折的醫(yī)療直接費用達到169億美元。我國的情況是怎樣的呢？在2007年，我國髖部骨折的患者直接醫(yī)療費用是3603美元，并且費用以每年6%在增長。

廣東省的數(shù)據(jù)又是怎樣的呢？這是我們自己調查的數(shù)據(jù)，是三個研究生在2010年到2011年間，前后在全省跑了幾個月，得到的數(shù)據(jù)。廣東省女性絕經后的骨質疏松癥發(fā)病率為15.5%，比全國的20.7%的數(shù)據(jù)略低，這也許跟廣東省整體的生活水平相對比較高有關系。

從這些數(shù)據(jù)里面看出骨質疏松問題越來越嚴重，已經引起各方面的高度重視。骨質疏松癥那么嚴重，發(fā)病率那么高，但是老百姓對這個病的認知率是比較低的，有些醫(yī)生對這個病的認知率也是比較低的。

骨質疏松癥概述

（一）骨質疏松癥的定義。包括WHO（世界衛(wèi)生組織）的定義，強調的是骨量的問題，骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）的定義強調骨強度的問題，骨強度包括骨量和骨的質量。

（二）骨質疏松癥分兩大類，原發(fā)性骨質疏松和繼發(fā)性骨質疏松。我們今天所講的主要是原發(fā)性骨質疏松癥。骨質疏松癥的西醫(yī)治療已經有比較系統(tǒng)的診療方案，目前用的比較多的是2011年中華醫(yī)學會版本的原發(fā)性骨質疏松癥治療指南，里面具體講到骨質疏松癥應該如何診治的問題。西醫(yī)治療方案強調比較多的是骨密度問題、骨量的問題。當然，西醫(yī)治療方案對預防骨折有所關注，但是它對提高生活質量，對關注疾病患者的自我感受這個部分，相對少一點。

西醫(yī)對治療骨質疏松癥有一整套系統(tǒng)的理論，中醫(yī)應該怎么來解決這些問題呢？今天我跟大家一起來學習一下，中醫(yī)應該怎么辦？包括診療方案、臨床路徑，一起與大家分享一下。

骨質疏松癥中醫(yī)診療方案

在十一五和十二五初期已經對中醫(yī)治療骨質疏松癥方案進行了多次優(yōu)化，方案是由國家中醫(yī)藥管理局重點專科重點病種骨質疏松癥合國協(xié)作組制定的，目前還在繼續(xù)優(yōu)化。

我們認為中醫(yī)古籍中提出的“骨痿”跟骨質疏松癥比較相似，主要是腎虛、脾虛、血瘀、肝腎同源、骨筋肉并重這幾個理論依據(jù)。其中包含了三個理論，腎主骨理論、脾腎相關論、血虛論。

（一）診斷

主要依據(jù)是中華醫(yī)學會編著的《臨床治療指南骨科分冊》第一版；中華醫(yī)學會編著的2011年原發(fā)性骨質疏松癥診療指南第二版；衛(wèi)生部關于中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準骨質疏松癥的診斷與質量控制征求意見稿。主要參考這三方面作為我們的診斷依據(jù)。

1、骨質疏松癥的臨床表現(xiàn)。骨質疏松癥多數(shù)發(fā)生在絕經后的女性或者是老年人，這些人有易患骨質疏松癥的高危因素。臨床表現(xiàn)主要包括三方面：疼痛、骨折和脊柱變形。一般的骨質疏松癥患者疼痛可能不是特別明顯，但是有些重度患者疼痛起來是比較厲害的。我們曾經接收了幾個病人，自己描述說痛的時候恨不得從窗戶上跳下去。

骨質疏松癥最嚴重的并發(fā)癥就是骨折，骨折的主要好發(fā)部位是前臂、脊柱和髖部。

2、輔助檢查。包括骨密度的檢測。雙能X骨密度儀是檢測骨質疏松癥的金標準，但是骨密度的檢測很多基層醫(yī)院可能沒有設備。目前比較好的設備，一般都要幾十萬到一百多萬，甚至兩百多萬。比較最常用的就是骨X線片檢查，普通的X線照片，一旦出現(xiàn)了陽性X征，骨量丟失就比較厲害了，因為一般情況下，骨量丟失到30-50%的時候，才會在X線片上有所顯示，所以X線不能夠作為骨質疏松癥早期診斷的手段。

其他的方法，定量CT，現(xiàn)在是比較時髦的一個診療手段，在普通的CT設備里面加裝一個軟件就可以達到測量骨密度的目的。

也許很多老百姓經過藥店不小心被人家拉進去，說：阿婆，給你測一下骨密度。這種情況下用的儀器一般就是超聲骨密度儀。超聲測量非常方便，而且設備的成本也不高，但超聲測量目前還沒有一個公認的標準，僅僅可以做為一個篩查工具。

另外是外周雙能X線的測量方法，也就是測手指，但是這類設備也不是特別多。

生化指標的檢測主要反映了骨轉換的情況，IOF（國際骨質疏松基金會）主要推薦的有S-PINP和S-CTX這兩個指標，當然S-BALP也是作為推薦的。生化指標的檢測比骨密度的檢測，特異性要差，但它可以比較快的反映骨轉換水平的變化，而且可以在比較短的時間內有明顯的改變，一般1-3個月。它的指標有比較快的變化，對于療效的觀察，對于鑒別轉換的水平，例如是高轉化型或者是低轉化型的骨質疏松有比較大的意義。同時生化指標反應快的特性，對病人的依從性也有一定的促進作用，因為療效可以比較快的被反應出來。因此，生化指標在臨床上是比較有意義的。

3、西醫(yī)的診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)和一些高危人群的篩選，以及比較簡單的骨密度的檢測，對疑似診斷患者進行篩選。一些量表對篩選也是有幫助的，IOF提供的1分鐘的測試題，有10大問題，只要有一道回答是Yes，說明他患骨質疏松的風險是比較高的，這一類病人我們建議做骨密度的檢測，以便明確診斷。

比較簡單的一個方法是按照年齡來算，體重減去年齡再乘以0.2，這對一些老人家比較方便計算，體重是公斤，（體重-年齡）×0.2，如果大于-1，說明他得骨質疏松癥的風險是比較低的，如果結果在-1到-4之間，說明風險處于中等水平，如果小于-4，則說明風險處于比較高的水平。大家慢慢體會一下，會發(fā)現(xiàn)一個問題，是什么呢？如果根據(jù)這個公式，大胖子是不是得骨質疏松的風險非常低呢？其實不是的，這個公式只是針對一般的人群來說，體重特別重的人群除外。從這個公式也可以得出，比較消瘦的人群可能得骨質疏松癥的風險是比較高的，所以適當?shù)姆逝挚赡艿霉琴|疏松癥的風險會較低，楊貴妃式的美是健康的美，林黛玉式的美是病態(tài)美，所以同胞們，不要隨便亂減肥啊。

這里提供一個非常簡單的網址（http：//www.shef.ac.uk/FRRAX/），將相關的資料輸進去就可以知道你發(fā)生骨質疏松性骨質的風險大概有多高。今年3月份在北京開了一個會，現(xiàn)在由國家老齡委專門組織一個中國老年學學會骨質疏松委員會，來做這項工作，準備在全國收集50萬人群的數(shù)據(jù)，通過這個量表來對我國的人群做骨折風險的預測，這項工作正在做。

4、診斷的標準是什么呢？目前我們參考的診斷標準是世界衛(wèi)生組織提供的，診斷骨質疏松的金標準就是骨密度。骨密度的值怎么判斷呢？當T值小于-2.5這個標準差的時候，可以診斷為骨質疏松癥，這是基于骨密度的檢測。什么是T值？有不少醫(yī)生可能已經知道這個概念，但是可能有一部分醫(yī)生對這個概念不是特別了解。

我這里跟大家復習幾個概念，首先是峰值骨量。從出生開始，骨量隨著年齡而慢慢增加，增加到一定程度再慢慢下降，峰值骨量大概是35歲左右，這是一生中最高的點。T值是測出來的骨密度值跟同性別的峰值骨量的均值比較，看你下降了多少，這是T值。目前臨床用的比較多的是T值，這是診斷骨質疏松癥的金標準。

5、中醫(yī)診斷。前面講的是西醫(yī)的診斷標準，那么中醫(yī)呢？

中醫(yī)講究的是辨證施治，首先就要辨證分型。骨痿的辨證分型，目前比較混亂，各種分型都有，上海有分兩個證型，廣州有分四個證型，福建分六個證型，教科書里最早分兩個證型，現(xiàn)在中醫(yī)骨病學教材分三個證型，最多的有分12個證型的。五花八門，目前還沒有一個統(tǒng)一的標準。

經過骨質疏松癥全國協(xié)作組共同討論，我們認為證型不要太復雜，要方便臨床應用。我們認為分三個證型比較好，包括脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣滯血瘀型。特別是絕經后的女性肝腎陰虛型的情況比較多。中醫(yī)認為凡是有痛的都有瘀存在，但是單純的氣滯血瘀型不是特別多見，多數(shù)是前面兩個證型兼氣滯血瘀較為多見。我們目前把中醫(yī)的辨證證型確定為三個。

我們前幾年做了骨質疏松癥患者生存質量和中醫(yī)證型的相關研究，當時分四個證型：腎陽虛型、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀。不同的證型對生存質量的影響也是有所不同的，不同證型對生活質量不同的維度影響也各有側重。這是我們前幾年做的研究，這個項目我們曾經獲得了廣東省科技進步獎二等獎。

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（二）骨質疏松癥的預防和治療策略

1、骨質疏松癥預防目的。預防的目的首先是要能夠獲得理想的骨峰值，希望人的一生中把骨量提到更高的層次，把峰值骨量提到比較高的水平。就像人們賺錢一樣，年輕的時候能夠賺錢的時候賺多點錢放到銀行里面，老了，不能夠賺錢了，慢慢的從銀行里面取出來花，不管怎么樣，有錢就好辦。也就是說，骨頭硬了，哪怕老了，有骨量丟失了，但是還是處在比較高的水平，這是預防的第一個目的。

第二個目的是減少骨量的丟失。骨密度到了峰值骨量以后開始慢慢丟失，我們希望骨量丟失的速度和量能夠有所緩解，控制在比較好的水平，最根本的目的是要防止發(fā)生骨折。一旦發(fā)生了骨折，后果是比較嚴重的。

2、骨質疏松癥的防治與治療策略。包括基礎措施、藥物干預和康復治療。

（1）基礎措施。包括調整生活方式，遠離骨質疏松癥的危險因素。還有骨健康基本補充劑，也就是鈣和維生素D，鈣和維D是貫穿骨質疏松癥治療的全過程的基礎用藥。如果出現(xiàn)了骨量丟失嚴重的情況，我們就要進行藥物干預，后期進行康復治療。這是中華醫(yī)學會骨質疏松治療指南提出的防治策略。

（2）骨質疏松的藥物概覽。包括抑制骨吸收為主要機制的藥物，促進骨形成為主要機制及多重作用機制三類。

目前臨床骨科用的比較多的是雙膦酸鹽類及降鈣素類的藥物。降鈣素用3-5天止痛效果是比較好的。我們曾經碰到過一個病人，打了降鈣素之后，出現(xiàn)了臉腫的副作用，我們說你趕快把藥停掉，他說不行，寧愿臉腫點，但是解決了疼痛的情況，說明降鈣素這個藥的止痛效果非常好。目前在臨床上，如果疼的比較厲害的，可以先考慮用點降鈣素，穩(wěn)住病人，讓病人的依從性提高，然后用中醫(yī)中藥治療，效果是不錯的。

雙磷酸鹽類藥物大家都比較清楚，目前這類藥物比較有代表性的是阿侖膦酸鈉或者是利噻膦酸鈉。

另外一類是促進骨形成的藥物。現(xiàn)在在臨床上新推出的一個藥是特立帕肽，效果比較好，安全性也比較高，不知道在座各位有沒有用這個藥。但這個藥比較貴，一支要5800多人民幣錢。這是目前治療骨質疏松癥比較好的一個藥物了，一支可以用28天，一個療程要用3-6個月，費用是比較高的。但這個藥確實療效比較肯定，而且它止痛的效果也比較好，特別是對年紀比較大的患者，安全性是相當好的。值得注意的是，這個藥用藥方式就跟打胰島素一樣，皮下注射。

多重作用機制的藥物包括鍶鹽類，活性維生素D及其類似物以及維生素K。

阿侖膦酸鈉是比較有代表性的藥物，在臨床上用的比較多，這個藥比較安全。我有兩個病人都是用藥11年，有一個病人從來不敢停，她說怕出問題；另外一個病人是吃吃停停。這兩個病人都分別摔倒過，一個是下公交車的時候，被單車撞倒了，另外一個被一個小孩跑過來撞到胸口。這兩個老太太都摔倒了，而且都有軟組織損傷，有一個軟組織損傷比較厲害，但是照X線片未發(fā)現(xiàn)骨折，另外一個吃吃停停的病人發(fā)生了胸骨和前臂骨折。從這兩個較極端的病例來看，只要系統(tǒng)服用抗骨質疏松的藥物，對降低骨質疏松性骨折的發(fā)生率還是有一定作用的。現(xiàn)在的阿侖膦酸鈉又改了一個新的劑型，叫福美加，在原有阿侖膦酸鈉的單純劑型上加上維生素D，幫助鈣的吸收。這個藥的費用比單純的阿侖磷酸鈉費用還要低一元多，作為治療骨質疏松癥的藥物是比較好的。

各類藥物的推薦療程是怎樣的呢？這里簡單說一下，降鈣素推薦的療程是小于3個月，但是臨床見過報道，也有人用好幾年的。雙膦酸鹽類推薦療程是3-5年。PTH是小于24個月，但一年的性價比是最高的，服用一年，就會慢慢到了一個平臺期。

3、中醫(yī)的方案。

（1）分型辨治。中醫(yī)講究辨證論治，包括內治、外治和物理治療等等方法。內治的方法分為我剛才說的三種方法來進行辨證施治，脾腎陽虛型治則：溫補腎陽。方藥：右歸飲，骨康口服液等。肝腎陰虛型治則：滋補腎陰，填精益腎。方藥：左歸丸，六味地黃丸等。氣滯血瘀型治則：行氣活血，通絡止痛。方藥：身痛逐瘀湯，強骨飲等。

前面三個證型是我們推薦的分類方法。在教科書里面，還包括腎精虧虛、脾腎氣虛、瘀血阻絡三種證型。腎精虧虛治法：益腎填精，強筋壯骨。代表方：左歸丸加減。脾腎氣虛治法：健脾益腎。代表方：參苓白術散合右歸丸加減。瘀血阻絡治法：活血化瘀。代表方：身痛逐瘀湯或活絡效靈丹加減。

（2）補腎、健脾、活血法防治骨質疏松癥的系列研究。骨質疏松主要跟腎虛、脾虛、血瘀有關，我們的一個課題組提出了骨質疏松癥基本治療原則，也就是補腎、健脾、活血。代表方：骨康方（補骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、熟地、白芍、黃芪、菟絲子、丹參、當歸、大棗等）。主要用于脾腎陽虛型的方。這個方里面的中藥非常普通，但是效果確實是不錯的。我們從細胞學、動物、臨床等等方面研究，覺得這個方可能具有八個方面的作用，補益脾胃，促進腸鈣吸收；提高激素水平；抑制骨吸收，促進骨形成；提高骨量，促進骨再建；改善骨結構，恢復骨生物力學性能；有類激素作用，降低骨轉換率；調節(jié)體內微量元素；調整內環(huán)境，提高機體抗病能力。

（3）外治法。包括外用中成藥、中藥外用熏洗、中藥超聲藥物導入治療。外治法在我們醫(yī)院用的比較多。目前我們醫(yī)院的外用制劑一共有20多種，從頭到腳，各種劑型都有，我們認為外用法還是療效確切的。

（4）物理治療。方法比較多，包括紅外線、低頻脈沖電磁場、干擾電超聲波、微波、中藥熱敷、蠟袋療法等。目前磁療用的比較多，還有一些機械振動的方法，都是非常有臨床療效的，非常好。

還有按摩療法，提醒一下大家，骨質疏松癥的按摩一定要非常謹慎。這里跟大家說一個比較典型的個案，是我一個老朋友，他因為本身就有骨質疏松癥，我一直建議他不要按摩。有一次他腰椎間盤突出癥急性期發(fā)作，痛的比較厲害，可能是老人家希望緩解一下，就找了一個醫(yī)生給他按摩，可能做了一扳腰的動作，腰就出問題了。后來到醫(yī)院照片的時候，分析是由于老人家本身患有重度骨質疏松癥，再加上醫(yī)生用的手法過重了，引起了腰椎的粉碎性骨折。我們對有骨質疏松的病人做按摩時要非常小心。

其他的治療，我簡單說說題目，包括營養(yǎng)療法、運動療法、護理和健康教育，這也是比較有效方法之一。

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4、藥物干預的質量控制標準。

首先我們應該掌握適應癥、禁忌證和用法用量，應該要嚴格按照適應癥來用藥，不能超適應癥的范圍來用藥。還有就是個體化的治療，實施過程要結合病人的個體情況加以調整。監(jiān)測與隨訪，包括安全性的指標和療效性的指標，療效性指標包括臨床觀察指標，前后臨床癥狀的變化，疼痛改善的情況，安全性指標包括肝腎功能等等。

5、療效判定。療效性指標包括觀察主要臨床癥狀變化、觀察中醫(yī)證候變化，中醫(yī)證候量表評分，3年、5年降低骨折的發(fā)生率、骨折與再骨折。

療效的評判標準，包括三個方面：疾病療效的判斷，中醫(yī)癥候的判斷和疼痛療效評定標準。作為中醫(yī)，我們加上了疾病的判斷，特別是中醫(yī)癥候的判斷。疼痛的判斷我們把它單獨出來。西醫(yī)對骨質疏松的評價比較關注的是骨密度的變化情況，但是骨密度的變化是非常慢的，起碼半年到一年，骨密度才會有變化，作為病人，不可能用了半年才來看它有效還是沒有效，我們要關注一下病人的主觀感受情況。

骨質疏松癥（骨痿）中醫(yī)臨床路徑釋義

臨床路徑也是協(xié)作組制定的。骨質疏松癥編碼，按照標準編碼進行的，檢測方法也是根據(jù)標準編碼進行檢索。臨床路徑的流程包括十個方面，包括適用對象、診斷依據(jù)、治療方案選擇、標準門診時間≤21天、標準住院日時間≤14天，進入路徑標準、中醫(yī)證候學觀察、患者檢查項目(門診、住院)、治療方法以及完成路徑的標準，變異以及變異的原因等等。

（一）適用對象指的是原發(fā)性骨質疏松癥，不適用于特發(fā)性的骨質疏松癥，同時也不適用于骨質疏松癥的骨折，這個方案我們要另外來制定骨質疏松癥骨折的診療方案和治療路徑。

（二）診斷依據(jù)，根據(jù)診療方案提到的診療依據(jù)。中醫(yī)診斷標準：參照《國家中醫(yī)藥管理局重點專科協(xié)作組骨質疏松癥（骨痿）診療方案》。西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會編著的2011年《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南》。

中醫(yī)診斷符合“骨痿”，同時西醫(yī)診斷符合“原發(fā)性骨質疏松癥”的患者，可以進入本路徑。證候診斷也是參照診療方案，為三個證型：脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀。證候診斷以中醫(yī)四診信息為依據(jù)，四診合參，應全面客觀的采集信息，力求全面掌握為辨證論治提供可靠依據(jù)。

（三）治療方案的選擇。參照《國家中醫(yī)藥管理局重點?？茀f(xié)作組骨質疏松癥(骨痿)診療方案》：1.診斷明確，第一診斷為骨質疏松癥(骨痿)。2.患者適合，并接受中醫(yī)治療。

1、標準治療時間。標準門診治療時間小于21天，住院時間小于14天。大家看到標準時間可能會納悶，骨質疏松治療的周期是非常長的，你怎么說21天或者14天就治完了？我們所說的治療時間，門診或者住院的標準時間，只是通過這樣一個標準時間的治療給他制定一個治療骨質疏松的方案，讓他通過標準、臨床路徑，看看你目前對病人的診療方案或者診療措施有沒有效，如果有效，給他一個建議方案，根據(jù)這個建議方案治療下去。不是說這個路徑走完之后，就治愈這個病，這是不可能的。

2、進入路徑標準。首先是骨質疏松患者，適合并接受中醫(yī)治療，患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床治療，可以進入本路徑。如果有影響，我們應該把他排除掉。

有下面的情況我們建議患者不要進入這個路徑：有新鮮胸、腰椎體壓縮性骨折（新發(fā)椎體壓縮超1/3以上）的患者。有新鮮的肢體骨折的患者。由柯興氏病、甲亢、甲旁亢、甲狀腺囊腫或機能低下、糖尿病、Paget’s病等各種內分泌疾病或骨腫瘤等引起的骨質疏松癥患者不進入本路徑。體質較弱，或者孕婦等；患有嚴重心臟病、高血壓癥、肝腎等疾病患者；體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。

3、療效的觀察。主要是中醫(yī)證候學的觀察，四診合參，不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點，注意證候的動態(tài)變化。在骨質疏松癥(骨痿)發(fā)生、發(fā)展過程中，同一患者在不同階段可呈現(xiàn)不同證候，具有證候個體化、動態(tài)演變的特點，臨床常有多種證候出現(xiàn)，多數(shù)患者以腎、脾、肝虧虛為基本表現(xiàn)，但又常兼有氣滯血瘀之征，故應仔細觀察癥候變化，從而判斷中醫(yī)征型的改變，進入路徑后要及時對證候進行評估，并進行中醫(yī)治法的調整。

4、檢查的項目。門診包括骨密度檢測，疼痛的評分和X線片檢查，其他的檢查，有些病人不一定配合，包括抽血，病人不一定能接受。如果他能檢查最好，如果他不愿意，我們可以判斷得了，也不一定勉強。

住院檢查包括這些：必須項目，(1)腰椎正側位X線片；(2)骨密度；(3)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(4)肝功能、腎功能、血糖；(5)骨吸收和骨形成指標測定：S-PINP、S-BALP、S-CTX；(6)心電圖；(7)胸部X線片；(8)疼痛視覺模擬評分(VAS)。我們按照住院的一套系統(tǒng)、一套標準來做出相應的檢查?？梢赃x擇的檢查項目，包括分析指標等等。

必查項目是判斷骨質疏松癥患者病情嚴重程度并決定治療方案的基礎。盡快完成腰椎正側位X線片、骨密度、此項檢查為確診骨質疏松癥的重要檢查，可大致了解腰椎骨質情況及腰椎穩(wěn)定性，并可大致排除其他腰椎管狹窄、腰椎腫瘤所致的腰痛患者，有助于了解骨代謝的基本狀況。心電圖和胸部X片、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)生化檢查（肝功能、腎功能、血糖）為入院常規(guī)項目，可了解患者基本身體情況及排除心肺重大疾病等。門診病人可根據(jù)詢問既往病史、既往檢查初步判斷是否嚴重心臟病、高血壓病、肝腎等重大疾病。對懷疑有強直性脊柱炎或者其他不明原因炎癥所致腰痛患者，可行抗“O”、類風濕因子、C-反應蛋白、血沉等檢查。對懷疑有腰椎腫瘤、結核的患者行腰椎CT或腰椎MRI檢察，以明確診斷。

5、治療方法。是根據(jù)前面所說的診療方案來進行辨證施治，包括內服、外用、物理等等方法。內治法：辨證施治，(1)脾腎陽虛型：健脾益氣，溫補腎陽；(2)肝腎陰虛型：滋補腎陰，填精益腎；(3)氣滯血瘀型：行氣活血，通絡止痛。外治法：辨證選擇中藥外治。

骨質疏松癥患者的治療方法多樣，任何單一的治療方法難以取得滿意的治療療效。因此，將有效的治療方法進行有機結合形成綜合治療方案，包括中藥湯劑、中成藥、中藥外治、理療等方法，可明顯提高療效，改善腰背痛癥狀。

綜合治療方案的組成應根據(jù)患者病情變化、證候特點，將各種治療方法進行有機結合、靈活應用，而不是簡單的疊加。不是所有患者都要完成口服中藥、中藥外治、以及各種物理治療，需根據(jù)患者具體情況使用不同的治療組合。

6、完成路徑標準。主要是疼痛的癥狀明顯好轉或者是消失，疼痛是主要的問題，幫病人解決了。日常生活能力基本恢復，這是完成路徑的標準。

7、變異及原因分析。退出路徑標準：治療過程中病情進一步加重，出現(xiàn)病情反復，需要延長門診時間，門診費用增加者；門診治療或住院治療期間病情加重，或合并新發(fā)脊柱及肢體骨折需要特殊處理，導致門診或住院時間延長，費用增加者；出現(xiàn)其它并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑；因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時。

變異是指入選臨床路徑的患者未能按路徑流程完成醫(yī)療行為或未達到預期的醫(yī)療質量控制目標。對這些患者，主管醫(yī)師均應進行變異原因的分析，并在臨床路徑的表單中予以說明。在表單統(tǒng)計中,變異病例應納入進入路徑的病例當中,但不作為完成路徑的病例。

（四）推薦表單。

我們制作了一個簡單的表單，上面內容包括每天應該做哪些工作，應該觀察哪些東西，這里面都列得比較詳細，你只要在里面打鉤就可以了。住院的，我們也同樣制作了一個表單。

骨質疏松大數(shù)據(jù)化

前面講了診療方案和臨床路徑的情況。下面簡單說一說骨質疏松癥的數(shù)據(jù)庫建情況。

作為優(yōu)勢病種項目，我們應該制定中西醫(yī)單病種的診療方案，提升全省中醫(yī)藥診療能力，推廣中醫(yī)藥診療規(guī)范，深化優(yōu)勢病種研究，加強人才隊伍建設。我們建立了一個網站和數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)在講的比較多的是互聯(lián)網+，我們也可以說是互聯(lián)網+優(yōu)勢病種，采取多學科、多區(qū)域協(xié)作。

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骨質疏松目前基礎研究比較深的可能是內分泌科、老年科、婦科，往往到比較嚴重的時候病人才到骨科就診。骨科醫(yī)生喜歡動刀子，對骨質疏松的研究在基礎方面可能感興趣不是特別多。我們通過數(shù)據(jù)平臺的建設，把各個科的醫(yī)生，把各種病因都納入這個平臺中，可能對骨質疏松的認識會起到一定的作用，這也是我們的目的之一。通過互聯(lián)網技術讓各個科的醫(yī)生，包括基層的醫(yī)生來共享資源，實現(xiàn)骨質疏松癥大數(shù)據(jù)化。同時希望通過數(shù)據(jù)庫的建設，能夠為患者服務。

我們數(shù)據(jù)庫的建設基于三個層面：第一是科研層面。第二是基于醫(yī)生的層面。第三個層面是針對老百姓的層面開發(fā)的。

有需求才有解決方案，患者的需求是什么呢？希望掛號比較容易，不要浪費排隊的時間。同時希望能夠在網上查到自己的病情，得到專業(yè)的回答。什么時候復診，如何管理自己的健康情況。這些都可以通過互聯(lián)網的技術得到很好的解決。目前比較時髦的是通過穿戴技術，現(xiàn)在腕表比較時髦，可以通過這些技術很及時把信息傳給醫(yī)生，同時通過平臺直接跟醫(yī)生取得聯(lián)系，得到專業(yè)解決。

作為醫(yī)生，一樣可以通過這個平臺很好地管理這些患者，并且將我們最新的技術傳播出去。在醫(yī)生層面也可以達到及時交流。

通過一段時間的數(shù)據(jù)沉淀以后，這批數(shù)據(jù)會給我們提供很多的信息，將來信息量達到一定程度，也可以為決策部門，為政府提供一些比較可靠的數(shù)據(jù)。

目前我們的數(shù)據(jù)情況是什么呢？通過大型數(shù)據(jù)庫、流行病學的數(shù)據(jù)得到一些數(shù)據(jù)，現(xiàn)在我們可以通過這個技術得到一個真實的、實時的數(shù)據(jù)信息，可以很清晰地了解，我們所管的轄區(qū)大概骨質疏松的分布情況是怎樣的，人群的年齡層次是怎樣的，這些都可以很好地及時掌握。

加入數(shù)據(jù)庫很簡單，通過掃二維碼，可以很快進去。然后由醫(yī)生來控制，激活患者，跟患者建立互動關系。

目前我們這個數(shù)據(jù)庫通過電腦端和移動端兩個層面都可以實現(xiàn)這些功能，甚至通過手機都可以很清晰地了解目前患者的情況。同時對一些患者一旦出現(xiàn)了狀況之后，我們也可以遠程進行檢測或者是干預。比如發(fā)現(xiàn)患者的平衡已經很差了，我們可以通過一些穿戴式的設備了解他目前的情況，同時可以遠程給予一定的指導，或者是給予適當?shù)母深A，防止他摔倒。

目前這些設備的成本也不是太高，我們可以借助與一些企業(yè)的合作，甚至這些設備可以免費提供。

我們可以把一些中醫(yī)功能加上去，達到問診、望診、聞診。切診目前通過互聯(lián)網還比較困難，但希望未來能夠實現(xiàn)這個功能。

同時可以實現(xiàn)在線互動，進行患者的宣教工作，從而節(jié)省醫(yī)療成本。

同時這個數(shù)據(jù)庫可以通過數(shù)據(jù)的采集，為科研服務。我們的科研數(shù)據(jù)是有限的公開，如果一些數(shù)據(jù)可以全部公開，我們可以對社會公開。有一部分是我們自己控制的，可以有限度的公開。

我們是分層級管理的，作為數(shù)據(jù)的設計者是最高層次，各個協(xié)作組分層級下去，分級對數(shù)據(jù)進行管理。數(shù)據(jù)庫的整個架構大概是這樣。

以上是我的匯報，謝謝大家！