“醫(yī)療國資委”如何辦醫(yī)院

來源：健康報發(fā)布時間：2015/12/7

導(dǎo)讀：到2015年9月，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心走過了整整10年。在爭議中誕生，又在爭議中前行，“多做少說、只做不說”的申康多少顯得低調(diào)且神秘。然而，10年間，一系列申康特色辦醫(yī)舉措的推行，又使得專業(yè)化、精細(xì)化 ...

到2015年9月，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心走過了整整10年。在爭議中誕生，又在爭議中前行，“多做少說、只做不說”的申康多少顯得低調(diào)且神秘。然而，10年間，一系列申康特色辦醫(yī)舉措的推行，又使得專業(yè)化、精細(xì)化、規(guī)范化的上海醫(yī)院管理創(chuàng)新格外引人關(guān)注。十年磨一劍，利劍已出鞘。本報記者通過申康實地采訪，掀開面紗，一探“鋒芒”。
出資人、辦醫(yī)主體——
院長是不是多了一個“婆婆”
在位于上海市康定路2號的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，10年紀(jì)念帶來的最大變化，就是院落里添置了一塊石碑，上面銘刻著申康人自己總結(jié)的四字精神“惟新篤行”。
按照所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)適當(dāng)分離的原則，積極探索對所辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行非行政化、靈活高效的管理體制和運行機(jī)制，使之成為獨立、非營利性的市場主體。這是10年前，宣告申康成立的上海市文件明確提出的要求。再回首，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心主任陳建平認(rèn)為，這句話定位準(zhǔn)確，讓申康、醫(yī)院分別該做什么一目了然。
當(dāng)年申康的出現(xiàn)，難免會讓院長擔(dān)心多了一個“婆婆”。細(xì)數(shù)申康陸續(xù)推出的辦院舉措：全面預(yù)算管理，把醫(yī)院所有收支納入預(yù)算，管住了院長一支筆；院長績效考核，每年都給院長的管理能力評出等級；內(nèi)部績效考核與分配制度改革，改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的收減支分配模式；病種績效分析、病種和手術(shù)難度評價，每個季度都會列出各大醫(yī)院診治急危重癥的成績單。這些措施不僅精細(xì)，更觸及了醫(yī)院管理未曾觸及的許多領(lǐng)域。
作為“出資人”，申康還擁有許多實質(zhì)性的權(quán)力，比如市屬醫(yī)院的財政投入、干部任命，并因此被譽為“醫(yī)療國資委”。那么，公立醫(yī)院作為獨立法人主體的地位該如何體現(xiàn)？申康的做法是下放7項事權(quán)：人事管理、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、院級干部副職推薦、中層干部聘用、內(nèi)部分配、年度預(yù)算執(zhí)行和人才引進(jìn)。
“申康的管理就是服務(wù)?！边@是現(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院黨委書記、上海市第十人民醫(yī)院原院長、黨委書記顧小萍印象最深的一句話。上海十院本是鐵道部部屬醫(yī)院，2005年實施屬地化管理時，正趕上申康成立，要求各大醫(yī)院做好戰(zhàn)略規(guī)劃。規(guī)劃怎么做，新建大樓怎么審批，資金怎么爭取……一連串問題讓顧小萍理不出頭緒，而這些也是當(dāng)時急需加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)的各大市級醫(yī)院面臨的共性難題。
為了對基礎(chǔ)建設(shè)實施專業(yè)化管理，申康建立了基建賬戶，成立了基建專業(yè)管理團(tuán)隊，幫助醫(yī)院聯(lián)系發(fā)改部門批項目，找財政部門爭取資金支持，指導(dǎo)醫(yī)院做好項目規(guī)劃書，促成各大醫(yī)院的基建項目迅速落地。隨著申康的不斷爭取，上海市財政對市級醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)的投入也從“十五”期間的總額占比40%，提升到了“十一五”的60%、“十二五”分類投入的70%~100%。
顧小萍認(rèn)為，申康理解院長的難處、支持醫(yī)院的發(fā)展，更像是三級醫(yī)院的總院長。有困難了，院長可以找申康；有不懂的問題，也不用難為情。因此，申康在解決問題的同時，對醫(yī)院提出發(fā)展建設(shè)的要求，院長們當(dāng)然責(zé)無旁貸。
在上海市第六人民醫(yī)院原院長何夢喬看來，申康不僅尊重醫(yī)院的發(fā)展規(guī)律，更注重依靠院長和廣大醫(yī)務(wù)人員。比如，在制定院長績效考核辦法時，申康廣泛征求了院長們的意見；對醫(yī)院的各類考核數(shù)據(jù)，申康都盡量從中心的醫(yī)聯(lián)平臺上直接抓取，從來沒到醫(yī)院檢查過一次，不給醫(yī)院增添負(fù)擔(dān)。
何夢喬認(rèn)為，申康為院長們搭建了一個大小適度的制度籠子，正因如此，申康10年培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的醫(yī)院管理專家，而不僅僅是政策執(zhí)行者。
抓預(yù)算、嚴(yán)考核——
上海會不會錯過規(guī)模化發(fā)展
申康辦醫(yī)的10年，正是全國大型公立醫(yī)院高速發(fā)展、快速擴(kuò)張的10年。與一些?。ㄊ校﹦虞m幾千張床位的大型醫(yī)院相比，上海最大的綜合性醫(yī)院核定床位數(shù)僅有1800張。外界甚至申康內(nèi)部難免會產(chǎn)生一個疑問：申康一系列控規(guī)模、控費用的舉措，會不會讓上海錯過規(guī)模擴(kuò)張的最佳時機(jī)？
為去除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，申康連續(xù)9年推行院長績效考核，考核結(jié)果不僅是對院長獎懲的主要依據(jù)，也是醫(yī)院工資總額核定、政府財政投入的重要指標(biāo)。因此，這一考核也關(guān)系到醫(yī)院全體職工的切身利益。
在這一百分制考核中，“社會滿意”一個指標(biāo)體系就占了50分，重點考核的是患者滿意度、費用控制和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。院長想要拿高分，就必須把眼光從外延式擴(kuò)張轉(zhuǎn)向內(nèi)涵的質(zhì)量提升。
“每醫(yī)生服務(wù)人次”“萬元業(yè)務(wù)收入能耗支出”等具體指標(biāo)，更是直接針對公立醫(yī)院的去規(guī)?；ａt(yī)院要擴(kuò)床、進(jìn)人，增加的數(shù)量立即會變成考核的分母，這讓院長們都算清了一筆賬：只有在現(xiàn)有的人員、規(guī)?；A(chǔ)上優(yōu)化流程、提高效率，才能更好地發(fā)展。
除設(shè)定“平均住院日”這一考核指標(biāo)外，申康從2005年就開始倡導(dǎo)日間手術(shù)。作為上海最早開展日間手術(shù)的醫(yī)院之一，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院今年上半年的日間手術(shù)量，已占到全院總手術(shù)量的35%。該院院長李衛(wèi)平對記者說，日間手術(shù)做得好，那是被“逼”出來的。仁濟(jì)醫(yī)院開放床位只有1800張，要完成每年8萬多臺的手術(shù)量，就必須把有限的醫(yī)療資源發(fā)揮到極致。
2014年，上海市24家市級公立醫(yī)院的平均住院日降至7.56天。陳建平告訴記者，與2005年的16天相比，相當(dāng)于上海市級醫(yī)院床位總數(shù)翻番。此外，上海每醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)門急診16.5人次，是全國同類醫(yī)院的兩倍。
提到醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，大家都認(rèn)同申康提高三甲醫(yī)院“含金量”的發(fā)展定位。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院院長瞿介明認(rèn)為，上海大醫(yī)院應(yīng)該向國際水平看齊，體現(xiàn)高精尖技術(shù)、解決疑難重癥、注重內(nèi)涵建設(shè)，這才是真正的出路。上海市第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍也認(rèn)為，上海比的不是體量規(guī)模，而是大醫(yī)院的綜合實力。
評病種、調(diào)分配——
大醫(yī)院能不能回歸功能定位
怎樣引領(lǐng)大醫(yī)院更加注重學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，比肩國際水平？如何在醫(yī)療服務(wù)價格遲遲不做調(diào)整、醫(yī)?？偭靠刂频那闆r下，鼓勵醫(yī)務(wù)人員更加關(guān)注疑難重癥的診治，更好地實現(xiàn)三級醫(yī)院的功能定位？
通過全面預(yù)算管理和“雙控雙降”，申康把醫(yī)院全部收支都管了起來。唯獨在促進(jìn)臨床技術(shù)創(chuàng)新方面不做限制，甚至明確要求，市級醫(yī)院的學(xué)科人才專項經(jīng)費不得低于年度支出總數(shù)的1.5%。去年，申康系統(tǒng)的學(xué)科人才經(jīng)費達(dá)到7.58億元。
為引導(dǎo)三級醫(yī)院提升疑難重癥的診治能力，從2013年開始，申康通過制定“上海版”疾病診斷分組，對38家三級醫(yī)院開展了病種難度和手術(shù)難度分析，并將分析結(jié)果增設(shè)為院長績效考核的附加分。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心副主任郭永瑾對記者說，醫(yī)院多收治1例疑難雜癥患者、多開展1例高難度手術(shù)，院長績效考核就會加分，從而有效激勵大醫(yī)院多收治疑難重癥患者。
此外，申康開展了包括普外科、神經(jīng)外科等13個臨床科室、33個病種的績效院際比較，并針對骨科的4個亞?？七M(jìn)行深度績效分析，病種績效分析結(jié)果每個季度以簡報形式分發(fā)給各大醫(yī)院。簡報上，各大醫(yī)院同一病種的例數(shù)、均次費用、藥占比、平均住院日等多項指標(biāo)都列出明確的數(shù)據(jù)和排序。多位院長告訴記者：“一目了然的位次和差距，對各大醫(yī)院產(chǎn)生的觸動是巨大的?！?/span>
然而，郭永瑾認(rèn)為，最重要的管理手段是收入分配，它直接決定了醫(yī)務(wù)人員的行為導(dǎo)向。為此，申康于2012年年末啟動了醫(yī)院內(nèi)部績效考核與分配制度改革，要求醫(yī)院的內(nèi)部分配方案必須嵌入8個要素，其中包括工作難易度、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量。
按照申康設(shè)定的分配原則，仁濟(jì)醫(yī)院提高了體現(xiàn)技術(shù)和疑難危重病例的分配額度。比如神經(jīng)外科的顱骨骨折復(fù)位術(shù)，上海市的定價僅為966元，仁濟(jì)醫(yī)院通過院級統(tǒng)籌，將這一手術(shù)的“院內(nèi)價格”定為1300元。而上海十院則將4類手術(shù)的分配額度相對固定。一級手術(shù)為100元，四級手術(shù)為1000元，相差整整10倍。據(jù)申康統(tǒng)計，去年，上海市級醫(yī)院三級、四級手術(shù)的比重達(dá)到28.3%，比上年增加4.4萬例。
郭永瑾認(rèn)為，隨著分級診療的推進(jìn)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，大醫(yī)院現(xiàn)有的患者能留下多少，關(guān)鍵要看其疑難重癥的診治能力?！叭绻确旨壴\療全面鋪開，大醫(yī)院再想‘轉(zhuǎn)型’，就來不及了。”

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申康是誰
2005年，為探索政府主管部門的職能轉(zhuǎn)變，上海市同時啟動衛(wèi)生、水務(wù)、交通三大系統(tǒng)的管辦分開改革，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心應(yīng)運而生。作為國有非營利性事業(yè)法人，申康有兩個職責(zé)定位：一是受上海市國資委委托，作為市級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有資產(chǎn)投資、管理、運營的責(zé)任主體，履行出資人職責(zé)；二是作為市政府辦醫(yī)責(zé)任主體。
申康實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制，理事長由上海市衛(wèi)生計生委主任兼任，副理事長由上海市國資委領(lǐng)導(dǎo)兼任，理事成員包括上海市發(fā)改委、財政局、教委、人保局、食藥監(jiān)局、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)等單位的相關(guān)負(fù)責(zé)人。
目前，申康管理28家市級醫(yī)院，并承擔(dān)了國家衛(wèi)生計生委預(yù)算管理醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、中國福利會國際和平婦幼保健院等10家三甲醫(yī)院的合作共建任務(wù)。2014年，這38家三級醫(yī)院實際開放床位3.65萬張，占上海市床位總量的30.3%；全年提供門急診服務(wù)6812萬人次、出院172萬人次、住院手術(shù)105萬例，分別占全市業(yè)務(wù)總量的28%、50%和59%。

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