兼顧醫(yī)患雙方利益不偏廢

    8月初，安徽省曬出全省城市公立醫(yī)院改革季報。作為全國4個醫(yī)改綜合試點省之一，安徽從今年4月1日起，在全省100家二級以上政府辦城市公立醫(yī)院推行綜合改革。從季報詳列的數(shù)據(jù)看，效果初顯。

    從基層醫(yī)改到藥品集中招標采購，再到縣級公立醫(yī)院改革，安徽幾乎每一步都是率全國之先啟動并強力推行。該省的城市公立醫(yī)院改革有什么獨到之處？此前的改革如何持續(xù)改進和完善？其經(jīng)驗和教訓對各地的公立醫(yī)院改革有何鏡鑒價值？

    ■以“三同步”為突破口

    安徽地處中部。用該省衛(wèi)生計生委主任于德志的話說，基本省情是農(nóng)業(yè)人口多、地區(qū)差距大、問題比較復雜，自2009年強勢推行醫(yī)改以來，取得的基本認識是醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展問題交織。在這種情況下，怎樣推行城市公立醫(yī)院改革？

    于德志說，安徽省的基本思路是在取消藥品加成的同時，推進醫(yī)療服務價格調整和藥品帶量采購，并以這“三個同步”為突破口，實施“四個嚴控”，包括嚴控醫(yī)院收入藥占比，嚴控醫(yī)院耗材占比，嚴控醫(yī)務人員人力成本支出占比，嚴控城市大醫(yī)院的診察時間和診察數(shù)量。

    在藥品帶量采購方面，安徽省的16個地市和省級醫(yī)療機構分別組成17個采購聯(lián)合體，在以省級中標價為醫(yī)保支付價的基礎上，依靠大采購量換取折扣收入，用于補償公立醫(yī)院運行。于德志介紹，目前該省大部分市的帶量采購已經(jīng)完成，基層藥品價格整體降幅在10%左右，縣級以上城市公立醫(yī)院降幅達20%左右。

    在調整后的政策框架中，安徽省公立醫(yī)院取消藥品加成的補償主要來自調整醫(yī)療服務價格和實施藥品集中帶量采購。于德志強調，這3項改革措施必須同步實施，“關閉一個閘門的同時打開兩個口子，系統(tǒng)協(xié)調地推進改革。‘三同步’和‘四嚴控’，最終目的都是為了轉換公立醫(yī)院的運行機制，改變醫(yī)務人員和醫(yī)院不合理的逐利行為?！?

    自今年4月1日起，安徽省對城市公立醫(yī)院尤其是省屬大醫(yī)院實行限時限號，規(guī)定城市公立醫(yī)院專家門診每半天原則上不超過25個號，患者平均看病時間原則上不少于10分鐘；普通門診每半天不超過38個號，平均看病時間不少于6分鐘。

    全面限時限號后，有些大醫(yī)院提供的門診服務量銳減一半，確實需要大醫(yī)院門診服務患者的需求得不到滿足怎么辦？安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的做法是，在門診高峰時段，各科室從病房選派醫(yī)生支援門診，一門診變兩門診、兩門診變三門診，該院黨委書記都鵬飛將這種做法形象地稱為“打高峰”。

    綜合改革給大醫(yī)院帶來的改變是實實在在的。該省曬出的改革季報顯示，今年4月～6月，17家省屬大醫(yī)院出院患者人均醫(yī)藥費用下降2.5%，100家城市公立醫(yī)院門急診次均費用和住院次均費用分別下降1.4%和1.6%；省屬大醫(yī)院醫(yī)療服務收入同比增長9.4%，藥占比下降了6.6百分點；初步實現(xiàn)了患者負擔不增逐減、醫(yī)務人員收入不減逐增等改革預期目標?！皰焯柡芫o張、看病很舒服”，在安徽省采訪期間，一位患者這樣對記者表述自己的就醫(yī)感受。

    ■大醫(yī)院的“甘蔗”該這么吃

    城市公立醫(yī)院限時限號后，基層機構能不能接得住分流的患者，就成了大醫(yī)院限時限號政策的一題兩面。于德志表示，解決這個問題，就要構建分級診療制度，不僅政府對此有動力，出于優(yōu)化服務結構、穩(wěn)固病源渠道的考慮，大醫(yī)院也有動力。

    安徽省為分級診療開出的藥方是構建醫(yī)聯(lián)體、精準幫扶基層。于德志表示，該省將以協(xié)同服務為核心，以醫(yī)療技術為支撐，以利益共享為紐帶，以支付方式為杠桿，建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體；城市應以三級醫(yī)院為龍頭，與二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立城市醫(yī)聯(lián)體；省屬公立醫(yī)院根據(jù)省醫(yī)療機構設置規(guī)劃牽頭組建醫(yī)聯(lián)體，重點支持皖北地區(qū)。

    安徽省兒童醫(yī)院是該省最早牽頭建立醫(yī)聯(lián)體的省屬三級醫(yī)院。目前，該院醫(yī)聯(lián)體的成員單位已覆蓋全省所有地市，包括38家市級、縣級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構。“醫(yī)聯(lián)體成立近1年來，與上一年度同期相比，由成員單位轄區(qū)到省兒童醫(yī)院就診的門診患兒，從近10萬人次下降到6萬人次；轉入住院的患兒中，危急重癥及疑難雜癥的比例增長了70%；大約30%的患兒在病情穩(wěn)定后轉回基層康復。”安徽省兒童醫(yī)院院長金玉蓮表示，該院醫(yī)聯(lián)體建設的效果超出預期。由于就診患兒結構的優(yōu)化，該院收入并未受到?jīng)_擊。

    對這樣的局面，于德志的點評是，“甘蔗”的兩頭交給基層去消化，大醫(yī)院集中精力啃中間技術含量最高的一段。根據(jù)安徽省的統(tǒng)計，目前全省已有17家省級醫(yī)院、7家市級醫(yī)院上報建立醫(yī)聯(lián)體的情況，共包括101家縣級醫(yī)院、117家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和9家社會辦醫(yī)療機構。

    ■人員經(jīng)費強調占比而非總額

    公立醫(yī)院綜合改革的核心任務是轉換運行補償機制。除了不增加患者就醫(yī)費用負擔，在機制轉換過程中增強公立醫(yī)院運行活力、提高醫(yī)務人員積極性，也是安徽省此輪改革的著力點。

    于德志介紹，按照分級定價的策略，安徽省適度提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診察、手術、治療、護理和部分中醫(yī)服務價格，提高醫(yī)院業(yè)務收入中技術勞務部分的比重，并將調整后的醫(yī)療服務價格納入醫(yī)保報銷范圍。改革后，安徽省屬醫(yī)院CT、核磁共振、超聲檢查的價格在原有基礎上下降10%，手術費根據(jù)技術難易程度提高35%左右，各級護理費全部提高50%；在診察費方面，普通門診由3元提高到10元，專家門診由5元提高到20元，知名專家門診提高到50元。

    安徽省兒童醫(yī)院副院長孫軍給記者算了一筆賬。作為該省知名小兒骨科專家，改革啟動前，他每半天門診大約要看50名患兒，每人收取掛號費20元，醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生個人分配50%；改革后，這3個數(shù)字分別變成了30名、50元和60%?！俺霭胩扉T診的個人收入，由原來的500元增加到了900元?！卑册t(yī)二附院對分配方式進行了類似調整，該院內分泌科主治醫(yī)師葉景璐告訴記者，改革后，她每周要多出兩三個半天門診，總體勞動強度略有上升，“但診間壓力確實明顯減輕了，跟患者的溝通更充分了，每個月的獎金也比之前增加了幾百元”。

    都鵬飛介紹，改革實施后，安醫(yī)二附院的收入結構明顯優(yōu)化，職工收入水平并沒有下降，部分臨床醫(yī)生的收入還有小幅增加；但一個季度運行下來，醫(yī)院的賬面上確實出現(xiàn)了一定“缺口”。出現(xiàn)這一情況的原因，是因為改革剛剛推開，計劃中的一塊“奶酪”還沒有到位。于德志表示，藥品帶量采購所節(jié)省的費用將在考核后全部返還給醫(yī)院，作為取消藥品加成后的補償，由醫(yī)院自主分配。

    安徽省在此輪改革中提出，醫(yī)院工資總額與醫(yī)療服務質量和數(shù)量、控制基本醫(yī)保費用增長、醫(yī)療服務收入（不含藥品、耗材和大型設備檢查收入）占醫(yī)院總收入的比重等掛鉤，醫(yī)院人均收入水平在現(xiàn)有基礎上要有較大幅度提高，力爭到2017年人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出比例達到40%?！拔覀儾灰蠛硕ㄡt(yī)院工資總額，也不干預醫(yī)院的具體分配規(guī)則，而是強調人員經(jīng)費支出占比，目的就是建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的薪酬制度，充分調動醫(yī)務人員的積極性?！庇诘轮菊f。