三明醫(yī)改孤島：不可復(fù)制，無未來！

從2012年開啟醫(yī)改大幕，三明這個福建西北的山城經(jīng)歷了無人問津到名震全國。不過，如今三明醫(yī)改正遇到改革孤島的煩惱。

讓三明模式走向全國，是三明醫(yī)改操盤者詹積富最大的心愿。

4月1日的中央深改組會議談到破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，并表示要立足中國國情，加快推進(jìn)改革試點，盡快形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。

三明既不是全國第一批17個公立醫(yī)院改革試點城市，也不是首批311個縣級公立醫(yī)院改革試點地區(qū)。但自2012年2月開始，在自行試水公立醫(yī)院改革三年的時間，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，還創(chuàng)造了諸多福建乃至全國的“率先”措施。

2014年2月，分管衛(wèi)生的國務(wù)院副總理劉延?xùn)|就曾到三明考察醫(yī)改工作，讓全國的目光聚焦在這個山區(qū)小城。前后也有多位傾向于衛(wèi)生部門的“政府派”學(xué)者力挺醫(yī)改的“三明模式”。

隨后“城市公立醫(yī)院綜合改革試點座談會”在三明舉行。該會議規(guī)格甚高，國家衛(wèi)生計生委主任李斌和財政部副部長王保安分別出席并發(fā)表講話。此次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是將推向全國的信號。

然而，盡管僅去年三明就迎來了全國300多批學(xué)習(xí)考察團(tuán)（平均到每一天，簡直是一天一個考察團(tuán)的節(jié)奏啊?。酋r有將三明模式在本地復(fù)制推廣。一些前來考察的代表了解情況后直言，“做法很好，學(xué)不了，也沒法學(xué)！”

三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富認(rèn)為：“改革是整個利益的調(diào)整，這是非常困難的”，“醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是決心”。

三明醫(yī)改究竟動了誰的奶酪，讓被上級廣為看好的試點推廣舉步維艱？這其中既有衛(wèi)生部門與人社部門爭奪醫(yī)保管理權(quán)力的持久戰(zhàn)，也有地級市向省里要定價權(quán)的博弈，同時還觸動了醫(yī)藥公司、醫(yī)生灰色收入等多重利益。

一位深度參與三明醫(yī)改的官員對三明醫(yī)改甚為憂慮：“全國層面的推廣再不跟上，三明也要熄火了。”

有權(quán)力懂業(yè)務(wù)的主政者

54歲的詹積富用指關(guān)節(jié)有節(jié)奏地敲打著茶幾，口氣中頗有一股大義凜然的味道：“醫(yī)改是一場沒有硝煙的戰(zhàn)爭，必須要天時地利人和，也就是你想干、會干，還要領(lǐng)導(dǎo)要求你干！”

此前，在三明醫(yī)改被稱為不可復(fù)制的理由中，首當(dāng)其沖就是詹積富是不可復(fù)制的。

多次來三明調(diào)研的朱恒鵬對詹積富評價很高，稱他是有權(quán)力又懂業(yè)務(wù)，是一個精力旺盛的官員。詹積富稱自己“既是醫(yī)改的設(shè)計者，也是推動者、拍板者”。深諳改革之道的他曾經(jīng)擔(dān)任福建省藥監(jiān)局副局長，省醫(yī)改、省招標(biāo)領(lǐng)導(dǎo)小組副主任，到外地宣講三明醫(yī)改從來只要一瓶水、一只話筒，不需要提前準(zhǔn)備。他的下屬也介紹，詹積富經(jīng)常工作到深夜，一有個想法就會立刻召集開會。

詹積富在三明醫(yī)改中扮演了不可或缺的角色。其中他做了最重要的兩件事，一是把“改政府”作為醫(yī)改的第一步，將衛(wèi)生人社統(tǒng)一管理；二是在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中，劍指藥品價格。

按照三明市政府領(lǐng)導(dǎo)分工的傳統(tǒng)做法，教科文衛(wèi)與社會保障及社會救助分別由兩位市領(lǐng)導(dǎo)分管，具體的管理職能則分散到衛(wèi)生局、人事局、發(fā)改委和財政局等。改革開始后，三明將有關(guān)“三醫(yī)”的政府職能部門都集中歸口給了時任副市長的詹積富分管，給予充分授權(quán)，具體事務(wù)上其他領(lǐng)導(dǎo)都不干預(yù)。三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組出臺的70多份文件，全部由他一人簽發(fā)。

詹積富解釋：“既然是戰(zhàn)役，前線的將領(lǐng)必須要有一切的決定權(quán)、處置權(quán)、指揮權(quán)。”他認(rèn)為，公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院。公立醫(yī)院與院長是操作者，制度與規(guī)矩是政府定的，如果這個沒改，醫(yī)院與院長只能在舊的路上走。

這項將醫(yī)改權(quán)力集中的措施，如今得到福建省領(lǐng)導(dǎo)肯定的同時，卻也面臨落實推廣的難題。

今年2月26日，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點會議上，副省長李紅表示：“各地要特別關(guān)注醫(yī)改的操盤手，這點非常重要，像三明的積富同志對醫(yī)改工作非常熟悉，非常精通，是個專家，國家衛(wèi)計委等有關(guān)部委和全國許多地方都邀請他去講課。

各地對醫(yī)改的相關(guān)工作也要選一個得力的領(lǐng)導(dǎo)來分管。我們省里的分工已進(jìn)行了調(diào)整，雖然我沒有分管人社、食品藥品監(jiān)管局等部門，但將所涉及到的醫(yī)保、藥品流通等三醫(yī)方面都已經(jīng)調(diào)整給我一個人來分管，各地也要迅速調(diào)整，這樣更有利于醫(yī)改的統(tǒng)籌進(jìn)行?！?/span>

除了將醫(yī)改權(quán)力整合外，詹積富還整合了“三保合一”并解決了其歸誰管理的問題，保證醫(yī)保政策出自一個部門。

2013年6月，三明市將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財政部門代管(主要考慮國家層面尚未整合管理職責(zé))。

一位知情人士透露，這項改革最初并不受到省里認(rèn)可，省人社、衛(wèi)生兩大部門爭著要管醫(yī)保。早在2013年，國家層面社保部門和衛(wèi)生部門就圍繞醫(yī)保管理權(quán)發(fā)生過激烈的博弈。三明改革為了不得罪這兩方，故將管理權(quán)交給財政代管。而事實上，最早將這個山區(qū)小城醫(yī)改推向中央的，也是通過財政系統(tǒng)。

2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研結(jié)果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫(yī)”聯(lián)動向綜合改革要紅利——福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報告》。

其盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點、原則、大方向無疑是正確的”，并“建議盡快以國務(wù)院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗”。之后，才有了劉延?xùn)|以及后來300多批考察團(tuán)的到訪。

直到今年2月召開的福建省醫(yī)改試點會議上，副省長李紅才對“將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合”表示認(rèn)可與支持?！昂鲜且欢ㄒ系?，合起來后放哪里不重要，不管是放衛(wèi)生，放人社，甚至放財政，省里都同意。但是底線是醫(yī)保政策的制定必須出自一個部門。”并給各市下了任務(wù)，力爭在今年上半年完成。

2013年8月，詹積富從副市長的位置晉升三明市委常委、宣傳部長后依舊兼任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，他在做三明醫(yī)改操盤手的同時也做著三明模式的推廣者，他希望能夠推向全國層面，“證明醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革就是要讓老百姓(31.45， 2.86， 10.00%)享受到用最低的醫(yī)療成本換回最大的健康保障，其實是有路可走的?！?/span>

然而，正是對詹積富個人魄力表示贊賞的朱恒鵬，拋出了“三明模式既不能持續(xù)也不能復(fù)制”的觀點。“全國能夠像詹積富這樣懂業(yè)務(wù)又有權(quán)力的官員鳳毛麟角。他靠的是行政權(quán)力和個人魄力來做，一旦他退休或者離開，改革難以為繼。凡是靠行政力量，沒有形成機(jī)制是難以維持下去的。體制上講，三明醫(yī)改是個回光返照。這是當(dāng)年公費(fèi)醫(yī)療的加強(qiáng)版?！?/span>

一個來自江西某地的人社部門的官員考察學(xué)習(xí)后稱：“這么大力度的改革我們來學(xué)習(xí)沒有用，得請我們市長來才行?！?/span>

詹積富認(rèn)為，醫(yī)改難的不是投入，不是方案，而是主政者的決心?！艾F(xiàn)在面臨的問題不是沒有‘將’，是有‘將’但是不敢干，好多都是既得利益者?！?/span>

擠壓藥品水分，面臨缺貨困境

詹積富援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕在今年全國“兩會”上的發(fā)言，“90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有”。他算了一筆賬，“省級采購中標(biāo)價達(dá)到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費(fèi)”。

三明要做的就是擠掉這中間的水分。然而，價格調(diào)整在省物價局部門，地級市沒有這個權(quán)力。三明想出了限價的做法。據(jù)悉，三明醫(yī)改中藥價得以明顯下降，是因為其可以在省招標(biāo)平臺下二次議價。

改革后，醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)藥總費(fèi)用從2006年-2011年年均19.4%的增長速度，下降到了6.6%，次均門(診)費(fèi)用增長6.7%，低于全國7.8%平均增速。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用實現(xiàn)負(fù)增長，實現(xiàn)了總藥品費(fèi)和次均藥品費(fèi)雙降。國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心主任應(yīng)亞珍曾兩次到三明蹲點調(diào)研，他表示：“這些數(shù)據(jù)在全國均為罕例?！?/span>

根據(jù)三明的官方統(tǒng)計，改革后雖然有69種藥品價格的降幅達(dá)50%以上，但上千種的藥品僅降價10%。詹積富坦言三明整個體量太小，藥品用量太小，要想把水分全部剝干，很難。詹坦言，三明應(yīng)該還有20%的水分沒有擠干。

經(jīng)濟(jì)觀察報記者在三明走訪了解到，三明的9家藥品配送企業(yè)，全部面臨業(yè)績下滑的困境?！拔覀兗瘓F(tuán)在福建其他地方業(yè)績都在增長，只有三明在下滑。泉州一年銷售兩個多億，三明在醫(yī)改前有6000萬到8000萬元，現(xiàn)在三明1000萬都很難做?！比髑G汕醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人莊勇介紹。這家公司在三明9家配送企業(yè)中體量稍弱。

盡管配送企業(yè)遭遇寒冬，但顯然，三明醫(yī)改的實施對患者，尤其是住院性手術(shù)治療的患者是極為有利的，沒有了“回扣”的藥品，再加上護(hù)理費(fèi)及手術(shù)費(fèi)報銷比例的提高，患者住院的手術(shù)治療費(fèi)用大大降低。

但一位三明的醫(yī)生向記者介紹，醫(yī)改的實施，對內(nèi)科患者，尤其是需要使用抗生素的患者極為不利。醫(yī)改的目的是盡可能節(jié)省醫(yī)保費(fèi)用的支出，把高價藥品與“回扣”藥品劃等號，導(dǎo)致許多質(zhì)量好但是價格較為昂貴的抗生素進(jìn)不了醫(yī)保藥品的目錄。

同時，藥品斷貨的問題也在凸顯。由于部分改革措施三明是單槍匹馬，比如規(guī)范了藥品招標(biāo)采購和醫(yī)生用藥，這使得一些藥商有意繞開三明市場，造成部分藥品無藥可配。經(jīng)濟(jì)觀察報記者從三明醫(yī)管中心拿到數(shù)據(jù)顯示，有54種藥在2015年第一季度缺貨無法配送的情況超過20次。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力。

詹積富對此也很無奈，“如果在福建降價，其他省份必然也會來壓低價格。醫(yī)藥代表為了維護(hù)全國的高價，不會輕易在福建省降價。”詹積富說，三明的用藥費(fèi)僅占福建全省的3.28%，而福建只占全國的3.25%，因此對藥商而言，三明是一個可以放棄的市場，甚至福建市場也可以放棄。

這也是詹積富希望能夠?qū)⑷髂Ｊ酵茝V到全國的重要理由，只有針對一些進(jìn)口藥品舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格?！搬t(yī)改過程就是利益博弈和調(diào)整的過程，只有全國各地共同推進(jìn)，才能真正讓老百姓受益?！?/span>

一位福建的醫(yī)藥代表告訴記者，現(xiàn)在醫(yī)藥代表在三明沒了市場。不少醫(yī)藥代表都不愿意去三明，不少公司在觀望是不是要把三明的醫(yī)藥代表撤回去。

上述醫(yī)生指出，一味降低藥品費(fèi)用所占比例，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，可能導(dǎo)致醫(yī)生在增加檢查項目等方面下功夫。另外還將造成一些弊端，一是藥品質(zhì)量得不到保證，相對價廉物美的藥品被淘汰。若這種辦法在全國推開，勢必將對科技含量高的藥企是一種致命的打擊。同時還有誘導(dǎo)企業(yè)為了追求較低的售價，偷工減料降低成本生產(chǎn)出劣質(zhì)藥品的風(fēng)險。

三明在改藥的同時，下一步還將目光瞄準(zhǔn)了利潤空間更加巨大的醫(yī)用器械耗材市場。不過，在局部地區(qū)推行醫(yī)用耗材采購改革也有頗多困擾，由于供應(yīng)商相對較少且集中，若個別市場份額較小的地區(qū)實施限價采購，可能出現(xiàn)供應(yīng)商寧愿放棄三明市場的現(xiàn)象。

最近由國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心主任應(yīng)亞珍牽頭的一份報告指出，“三明市公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)延續(xù)優(yōu)化勢頭，各方受益顯著，在全國具有典范意義。其績效之顯著，唯此一例”。

根據(jù)應(yīng)亞珍的測算，如果向全國推行三明醫(yī)改方案，2013年全國實際發(fā)生的藥品費(fèi)用5268.8億元，就會縮減到2792.5億元，擠掉了2476.3億元的藥價水分，大概相當(dāng)于一個二線城市全年的國民生產(chǎn)總值。

“這相當(dāng)于要死掉80%的醫(yī)藥企業(yè)，會導(dǎo)致多少人失業(yè)？這對社會穩(wěn)定的壓力是極大的?！敝旌泫i表示，“假設(shè)全國都推行三明醫(yī)改，那么可以想象的是，哀鴻遍野將是醫(yī)藥企業(yè)的一片慘象。”

張煊華則表示，從醫(yī)藥代表中分流出來的人員正好可以補(bǔ)充醫(yī)務(wù)行業(yè)人員的不足。

醫(yī)生的年薪制落實困難

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，三明市的年薪制在考核方式上也頗具亮點，做到了考核與創(chuàng)收脫鉤、與醫(yī)院醫(yī)生利益相一致，實現(xiàn)了積極性和公益性二者的平衡。

據(jù)悉，三明醫(yī)改后年薪由基本年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成，績效年薪的考核則與崗位工作量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和社會評議相掛鉤，與藥品耗材、檢查費(fèi)用等收入脫鉤，避免“吃大鍋飯”和過度服務(wù)的問題。

盡管三明醫(yī)改受到多方好評，然而，在全國知名的醫(yī)生論壇丁香園上，年輕醫(yī)生們對于三明醫(yī)改卻是叫苦不迭。

三明醫(yī)改中的第三條，也是醫(yī)生薪酬透明化的關(guān)鍵。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3-5倍支付給醫(yī)生，目前已經(jīng)達(dá)到3倍水平，讓醫(yī)生得勞動得到應(yīng)有的報酬，使他們生活得更有尊嚴(yán)。2013年，三明醫(yī)生的最高年薪，包括學(xué)科獎勵可以達(dá)到39萬多。

一位三明的醫(yī)生卻認(rèn)為醫(yī)生年薪只是一種愿景，離市里所定年薪額相差甚遠(yuǎn)，應(yīng)該說是院長年薪制更貼切些。他給記者算了一筆賬：2014年，以一名副主任醫(yī)師的收入為例，工資條上的應(yīng)發(fā)工資在3800元左右(未扣保險、公積金等)。再加上科室按業(yè)務(wù)收入發(fā)的獎金基本就為全年的年薪了。

醫(yī)院平均獎金幾個月在450~920元，臨床科室副主任估計平均獎金在2000元。加上周六上午的加班費(fèi)，一名副主任醫(yī)師的收入一個月大約不會超過7000元。年底說工資總額已基本接近了，所補(bǔ)發(fā)的年薪是每個人一個月基本工資的70%，不到2000元。全年的薪水是10萬出頭，與市里定的20萬元相差甚遠(yuǎn)。

他進(jìn)一步分析，醫(yī)生普遍拿不到所定的年薪還與醫(yī)務(wù)性收費(fèi)定價太低有關(guān)，雖然醫(yī)務(wù)性收費(fèi)定價有提升，但相對提升的幅度太小，因而可供分配的醫(yī)務(wù)性收入提高不大。從某種角度來說，若醫(yī)生真能實現(xiàn)拿到所定的年薪，而財政又沒有加大投入，則肯定是以減少護(hù)士及后勤人員的收入，犧牲護(hù)士及后勤人員的利益為代價的。

有人質(zhì)疑盡管略有增長，但改革前醫(yī)生們的灰色收入未必比這個低。而詹積富則以三明市的鄰市漳州醫(yī)院腐敗窩案為例，“也許灰色收入會更高，但風(fēng)險也更大，但是如今三明的醫(yī)生拿的是陽光、體面、安全的收入”。

“年薪制真正受益的是醫(yī)改實施前藥品回扣較少的主任醫(yī)師，比如醫(yī)學(xué)影像科等之前基本上沒有藥品回扣的科室。更為關(guān)鍵的是醫(yī)院設(shè)定了許多考核指標(biāo)，讓醫(yī)務(wù)人員們根本沒有辦法拿到足額年薪。”丁香園上有醫(yī)生抱怨。

事實上，這些標(biāo)準(zhǔn)都是封頂年薪，而不是基本年薪。嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)確實很難拿到100%的錢。記者了解到：平均能夠拿到封頂年薪的80%已經(jīng)不錯了。

因為三明醫(yī)改，已經(jīng)有一些三明醫(yī)生選擇離開，但是這些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，辭職并不容易，除了要上繳一大筆費(fèi)用外，行醫(yī)資格無法得到變更，他們認(rèn)為：如果沒有辦法保證醫(yī)生隊伍穩(wěn)定，似乎就是三明醫(yī)改的失敗。