藥價是如何“層層提高”的？

    “90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有?！痹趶V西代表團的小組討論會上，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕一語驚人。關于藥價虛高的原因，藥企老總韋飛燕代表指出，是高昂的醫(yī)藥營銷回扣造成的。根據(jù)一些新聞媒體的報道，營銷回扣有時占了藥價50%的比例，如果將其扣除，藥價確實可以砍掉50%。

　　但是，即使藥價的50%用于回扣，藥品從廠家到最終消費，價格也只漲了一倍。那么近年來，新聞媒體多次跟蹤采訪藥品流通環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)一些藥品到達消費者手中的時候價格甚至高于出廠價十幾倍，這是怎么回事呢？

　　藥價虛高的深層次原因，由另一位全國人大代表指了出來?！八幤穬r格在醫(yī)改中最敏感、最復雜。”全國人大代表、河南輔仁藥業(yè)集團董事長朱文臣說，藥品出廠價包含約15%至20%的提成，是業(yè)內潛規(guī)則。藥價虛高，是在藥品流通環(huán)節(jié)中層層提高的。最終，患者從醫(yī)院拿到的藥價更高了。

　　朱文臣代表指出了造成藥價攀升的另一個原因，這個原因不像藥品回扣那樣令人耳熟能詳，但卻如朱文臣代表所說的那樣，在醫(yī)改中“最敏感、最復雜”。這就是造成藥價出廠后攀升的關鍵：“層層提高”。因為醫(yī)藥在流通環(huán)節(jié)中經(jīng)歷的層級太多，每一級都要賺一點錢，雖然像韋飛燕代表訴苦時說的，每一環(huán)節(jié)經(jīng)手，賺到手的利潤很低，但是因為這樣的層次太多，還是拉高了藥價。

　　醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的肇始

　　那么，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)究竟有哪些層級？這些層級是怎樣產(chǎn)生，又如何作用于藥價的呢？如同談論許多改革，我們的視野又要回到遙遠的“解放前”。

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　　解放前的舊中國是一個農(nóng)業(yè)國，自然經(jīng)濟占主導作用，全國每個縣、鄉(xiāng)都可以形成自主的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟體系。民國時代，內貿征稅的“厘金”制度雖然經(jīng)“友邦”抗議終于取消，但是中國仍然沒有形成統(tǒng)一的市場，內貿仍然有很大的阻力。新中國建政，高效率的用計劃體制攻入各個小農(nóng)經(jīng)濟圈，逐步建立了由國企壟斷、以條為主、統(tǒng)購包銷的三級醫(yī)藥批發(fā)體制：中國醫(yī)藥公司通過其下轄的大行政區(qū)一級醫(yī)藥批發(fā)站，向全國各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)藥公司即二級醫(yī)藥批發(fā)站調撥藥品，二級批發(fā)站再向市、地、縣級的醫(yī)藥公司即三級批發(fā)站分銷藥品，經(jīng)過上述批發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥進入銷售終端，即醫(yī)院、衛(wèi)生院和藥店等。

　　上世紀80年代中期以來，隨著經(jīng)濟體制改革的逐步深入，政府開始把醫(yī)藥商業(yè)推向市場，取消統(tǒng)購包銷、按級調撥等規(guī)定，改指令性計劃為指導性計劃，實行“多渠道、少環(huán)節(jié)”。各級批發(fā)站改制，都可以向藥廠購藥；各級批發(fā)站的下屬公司開始辦企業(yè)進行藥品銷售。制藥企業(yè)也開始進入商業(yè)領域從事銷售活動，同時一些新開辦的批發(fā)企業(yè)開始出現(xiàn)。但是，改革結果并不遂人意。此時我國的市場經(jīng)濟還不完善，統(tǒng)一市場仍未形成，渠道成本成為了商品銷售的最大成本。因此，根據(jù)地域和行政區(qū)劃層級新成立的各級公司環(huán)環(huán)相扣，形成了據(jù)稱上萬家的醫(yī)藥銷售公司，構建了龐大但又冗雜的醫(yī)藥流通行業(yè)。雖然醫(yī)藥流通的渠道多了，但是架構還是參照舊體制。

    醫(yī)藥流通協(xié)奏曲的變音

　　醫(yī)藥流通業(yè)在醫(yī)藥行業(yè)中意義巨大，它主要具有兩大功能：一是代理功能。代理制可以有效地幫助生產(chǎn)企業(yè)解決藥品銷售渠道和回款問題，降低藥廠成本。另一個則是批發(fā)配送功能。藥品在流通中有一定的流轉和時滯，需要用倉庫等進行周轉，需要藥品流通企業(yè)針對不同的客戶進行配送。這種實物流通、分配的功能是單個生產(chǎn)企業(yè)特別是一些生產(chǎn)小品種的企業(yè)無力或不愿承擔的，但藥品流通企業(yè)則可以通過規(guī)模化、集約化來實現(xiàn)。

　　醫(yī)藥流通行業(yè)是社會分工細化的必然，為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供了效率。此時，隨著市場經(jīng)濟的深化和醫(yī)藥研發(fā)的進步，醫(yī)藥新品更新?lián)Q代日新月異，需要盡快占領市場獲取高額利潤的新藥不滿足于以往泯于眾人的低調銷售模式，它們迫切的需要實現(xiàn)銷售的人——也就是開處方的醫(yī)生盡快注意到自己；幾萬家陷入激烈競爭的醫(yī)藥流通企業(yè)也迫切的想從競爭中勝出，于是新的醫(yī)藥流通技術出現(xiàn)了。

　　這種新技術是嫁接在現(xiàn)有醫(yī)藥流通渠道上的舶來品：專門的推介公司，由醫(yī)藥代表完成對決定藥品與患者見面的醫(yī)院和醫(yī)生的推介活動，促進藥品銷售，醫(yī)藥代表由代理公司管理。醫(yī)藥代表的出現(xiàn)，有其進步性。畢竟現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展導致藥品更新升級速度極快，醫(yī)生平日工作繁忙，能追趕得上醫(yī)學發(fā)展的腳步就很不容易，難以及時準確的更新藥品知識。醫(yī)藥代表術業(yè)專攻，可以成為向醫(yī)生普及最新用藥知識的得力助手。然而，令人詬病的腐敗問題也伴隨醫(yī)藥代表而來。更令人無奈的是，醫(yī)藥體制中的每一分子，盡管你們可以從他們的口中聽到他們對體制的怨言，但似乎都在縱容和依賴造成積弊的環(huán)境，這就導致藥品價格成為了朱文臣代表口中“在醫(yī)改中最敏感、最復雜”的部分。

　　由于政府對公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院獲得了私掠執(zhí)照“以藥養(yǎng)醫(yī)”，經(jīng)手賣給患者的藥品可以加價15%。自然，進價越高的藥品越受醫(yī)院和能從中獲取不當利益的開方醫(yī)生的歡迎。盡管醫(yī)藥公司如韋飛燕代表所說，“大多數(shù)藥企并沒有從藥品差價中得利”，“韋飛燕代表還表示以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學術會議等發(fā)票來充抵”，但這畢竟是他們的生存方式，剪不斷，理還亂。上萬家醫(yī)藥流通企業(yè)誰都不想成為市場淘汰的冗余，盡管他們限于規(guī)模，物流配送、規(guī)?；潭榷加邢?，缺乏效率也沒什么利潤，但還是繼續(xù)惡性競爭，把持著自己的飯碗。社會穩(wěn)定、就業(yè)和相當數(shù)量醫(yī)藥流通企業(yè)的國資身份，意味著這個行業(yè)積重難返。

　　積重難返？柳暗花明！

　　既然醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的主要問題是：層級過多，行業(yè)集中度低、規(guī)模化程度低、物流配送水平低；經(jīng)營費用高，導致藥品流通成本過高。那么，通過強化產(chǎn)業(yè)集中度和發(fā)展現(xiàn)代物流業(yè)，我們自然可以解決這個問題。

　　從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，藥品生產(chǎn)和批發(fā)環(huán)節(jié)的市場集中度提高，有助于強化政府對藥品市場監(jiān)管的有效管理，而且也有助于降低有關部門的監(jiān)管成本。為此，應該在現(xiàn)有的藥物集中采購制度、網(wǎng)上藥品集中招標采購平臺已基本完善的基礎上，促成省級藥品統(tǒng)一采購平臺的建立和運轉，以省為單位，側重向配送能力強的初級批發(fā)商和大型藥企直接采購。應當通過市場手段，促進資源整合，逐步帶動起一批有全區(qū)域物流配送能力的初級批發(fā)商和藥企。這樣既可以降低藥品的采購成本，同時也加速了醫(yī)藥流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)集中。

　　為實現(xiàn)這一目的，政府應當開放市場、鼓勵競爭，通過淘汰一批落后企業(yè)，讓有實力的藥企和醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)做發(fā)展壯大，從而提高市場的集中程度；同時有關部門應當致力于減少地方保護主義的干擾，消除對企業(yè)所有制的歧視，打破地區(qū)市場分割，促成企業(yè)創(chuàng)立廣區(qū)域、高效率的醫(yī)藥物流、配送網(wǎng)絡，以此提高藥品流通效率、最終達到降低流通成本的目的。

　　在醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)削減了不必要的層級與成本的同時，讓我們回顧本文的開篇，再談談如何砍掉韋飛燕代表坦承的占了藥價50%的營銷回扣。

　　為了彌補由于財政投入的不足以及以醫(yī)務人員勞動價格為代表的一系列診療項目定價過低所造成的虧空，醫(yī)院采取提高藥費、耗材費等價格的方式進行找補。通過壓低一部分醫(yī)療服務的定價，抬高另一部分醫(yī)療服務的定價來彌補，這就是醫(yī)療服務定價特殊的“雙軌制”現(xiàn)象。醫(yī)院不靠“治病”而是靠“賣藥”來實現(xiàn)醫(yī)療服務的價值，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院為實現(xiàn)“堤內損失堤外補”，制定內部激勵措施促使醫(yī)務人員誘導病人過度消費，帶來的問題就是包括回扣在內的醫(yī)療腐敗問題的根源。藥品和醫(yī)療技術服務的營銷回扣的屢禁不止，關鍵在于廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。政府既要保證公立醫(yī)院的財政補償，又要改變醫(yī)療服務的定價方式，讓醫(yī)療服務體現(xiàn)應有的經(jīng)濟價值。醫(yī)療服務的價值應當取決于患者接受了何種程度的合理的治療，而非取決于患者接受了如何多的治療。通過廢除醫(yī)院對醫(yī)務人員誘導消費的鼓勵，確保社會對醫(yī)務人員的勞動與人格的尊重，促進醫(yī)務人員的道德和自律，斬斷營銷回扣生存的土壤。

　　由此，我們收獲的將不止是90%的藥品價格下降50%。