明天，會不會無抗菌藥可用

來源：健康報發(fā)布時間：2015/1/30

導讀：□本報記者譚嘉王丹□數(shù)十年來，抗菌藥物在疾病治療和促進農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面居功至偉，但抗菌藥物在使用過程中會誘導產(chǎn)生具有耐藥性的抗性菌株，細菌耐藥性的產(chǎn)生和擴散對人類健康和生態(tài)環(huán)境又產(chǎn)生了新的威脅。2 ...

□本報記者譚嘉王丹□

　　數(shù)十年來，抗菌藥物在疾病治療和促進農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方面居功至偉，但抗菌藥物在使用過程中會誘導產(chǎn)生具有耐藥性的抗性菌株，細菌耐藥性的產(chǎn)生和擴散對人類健康和生態(tài)環(huán)境又產(chǎn)生了新的威脅。

　　2014年歲末，美國疾病預防控制中心評出年度十大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其中，最終可能導致人類無法抗擊各種細菌的抗菌藥物耐藥性問題，僅次于埃博拉疫情居于十大公衛(wèi)挑戰(zhàn)的第二位。
　　攜帶1種以上耐藥菌的患者達50%
　　在各種耐藥性細菌中，鮑曼不動桿菌因其廣泛耐藥而被視為醫(yī)生和患者的噩夢。
　　“鮑曼不動桿菌是目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普遍遭遇的最為頭疼的耐藥菌?！鄙虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院院感科主任倪語星教授說，《2013瑞金醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測手冊》中的數(shù)據(jù)顯示，該院2013年監(jiān)測到鮑曼不動桿菌546株，這種細菌對常用抗菌藥物基本上都耐藥。
　　中國工程院院士、新發(fā)傳染病國家重點實驗室共同主任、香港大學微生物學系傳染病學講座袁國勇教授也在為此擔憂。他和同事在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，香港大學教學醫(yī)院所收治的幾乎每一位曾在中國內(nèi)地住院就醫(yī)的患者，都被多重耐藥性細菌所感染或定植，其中就包括鮑曼不動桿菌。
　　倪語星說，除了鮑曼不動桿菌以外，常見的腸道細菌如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，現(xiàn)在都對常用的抗菌藥物產(chǎn)生了很高的耐藥性，甚至對以前有特效的碳青霉烯類也產(chǎn)生了耐藥。這類“泛耐藥”或“全耐藥”細菌，僅多粘菌素、替加環(huán)素等一兩個藥還有效。
　　近年來，我國抗菌藥物耐藥情況日趨嚴峻。據(jù)統(tǒng)計，當前我國發(fā)生金黃色葡萄球菌感染的患者中，約有50%以上的患者攜帶MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。而根據(jù)2011年CHINET數(shù)據(jù)顯示，MRSA對β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率分別為78%、88%、68%和75%~85%。
　　“保守估計，目前我國攜帶1種及1種以上耐藥菌的患者在50%以上。”在中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會副主任委員、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肖永紅教授說，我國臨床上抗菌藥物耐藥患者數(shù)不勝數(shù)。特別是在ICU中，一些外科手術很成功的患者，很多都因超級耐藥細菌感染導致死亡。最常見的就是術后患者出現(xiàn)呼吸道感染，進而發(fā)展為菌血癥，呼吸衰竭、高燒不退、大量濃痰。當出現(xiàn)無藥可用的情況時，患者的生命就受到嚴重威脅。
　　農(nóng)業(yè)大量使用抗菌藥是根源
　　我國是抗菌藥物使用大國，2007年的一項調(diào)查顯示，我國抗菌藥物年使用量為2.1億公斤，并且46%的用于畜牧業(yè)。另有研究指出，我國每年有 5000噸~7000 噸土霉素和 750噸~1000 噸金霉素用于動物養(yǎng)殖；農(nóng)業(yè)生產(chǎn)使用的抗菌藥物種類已經(jīng)包括全部醫(yī)用抗菌藥物種類。
　　“如果過去抗菌藥物耐藥只是醫(yī)療問題，而現(xiàn)在已經(jīng)擴展到人、動物、環(huán)境等諸多方面?！毙び兰t表示，在醫(yī)療領域，國家衛(wèi)生計生委近年來連續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動，使得我國臨床抗菌藥物合理使用逐步規(guī)范，但在農(nóng)業(yè)領域，抗菌藥物管理卻仍處于失控狀態(tài)。
　　“耐藥菌的產(chǎn)生根本上是一個農(nóng)業(yè)問題?！痹瑖轮赋?，由于日常在動物飼料中添加抗菌藥物以促進動物生長發(fā)育，耐藥菌及抗藥基因在食用動物中得到篩選富集。細菌隨動物糞便污染水、土及農(nóng)業(yè)制品，人類通過攝取食物而獲得這些耐藥菌及其基因。
　　香港一項縱向研究顯示，從2008年~2013年，產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）的大腸埃希菌在食用類動物（雞、豬、牛）中的檢出率在增加。近70%的雞、80%的豬、50%的牛攜帶這些菌株。動物攜帶的產(chǎn)ESBL的細菌，不僅對青霉素、頭孢菌素等抗菌藥物廣泛耐藥，同時對四環(huán)素類、氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥，而這些藥物在動物的飼養(yǎng)以及治療中被廣泛使用。由于我國抗菌藥物使用量大、分布范圍廣，因此在污水處理廠、地表水、污泥、沉積物、土壤和生物樣品等多種環(huán)境介質(zhì)中都有檢出。其中，四環(huán)素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類是檢出率較高的幾類抗菌藥物。
　　2014年歲末，媒體關于我國河流和自來水中“發(fā)現(xiàn)大量抗菌藥物”的報道引發(fā)了公眾對飲用水安全的廣泛擔憂。有研究顯示，黃浦江中抗菌藥物污染最嚴重的是磺胺類和四環(huán)素類抗菌藥物污染，長江口主要的抗菌藥物污染是氯霉素類和磺胺類抗菌藥物污染。從整個中國地表水的污染情況來看，污染占比最大的是氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物。
　　雖然許多抗菌藥物的半衰期較短，但由于其頻繁使用并易于進入環(huán)境，大量抗菌藥物的殘余導致形成“假持久性”現(xiàn)象，成為環(huán)境中的一類新型污染物，誘導出現(xiàn)了大量耐藥菌。
　　目前，已有研究將抗菌藥物抗性基因（ARGs）定義為一類新型環(huán)境污染物。環(huán)境中ARGs主要來源于長期使用抗菌藥物的病人排泄物和畜牧水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)中的動物糞便污染。環(huán)境中的ARGs通過水流、雨水沖刷和地表徑流等多種途徑，進行傳播和擴散。研究者已在污水處理廠、河水、沉積物和土壤等多種環(huán)境介質(zhì)中檢測到ARGs的存在。有研究對15個污水處理廠（中國11個和國外4個）活性污泥中14種四環(huán)素抗性基因的污染狀況進行調(diào)查，結果發(fā)現(xiàn)，6種抗性基因在15個污水處理廠污泥中檢出率為100%。另一項研究則顯示動物糞便施肥后的土壤中ARGs數(shù)量明顯增加，這表明土壤是抗性基因的另一個重要儲庫。
　　專家指出，我國人口眾多，同時畜牧養(yǎng)殖和水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)規(guī)模龐大，人用和獸用抗菌藥物使用量較大，由此造成的ARGs污染問題不容忽視。我國關于ARGs污染的研究工作已經(jīng)開展，但尚處于起步階段，對于ARGs在環(huán)境中的遷移、擴散以及生態(tài)風險等研究還有待加強。
　　院感防控還是軟肋
　　抗菌藥物濫用和院內(nèi)交叉感染是細菌耐藥性不斷增加的“醫(yī)源性”溫床。近年來，我國大力加強抗菌藥物合理使用工作，局面有所改觀，但院感防控還是軟肋。攜帶或者感染耐藥菌的住院患者未能采取適當?shù)母腥究刂拼胧┗蛭醋襻t(yī)囑注意個人防護，抗藥微生物及其基因在醫(yī)院內(nèi)得到篩選和擴增。醫(yī)院內(nèi)過于擁擠而感染控制措施不足，更加助長耐藥菌在病人中的交叉感染與擴增。
　　對于部分醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院院感科是一個“只看到投入，看不到產(chǎn)出”的科室，對其重要性的認識還不到位?！澳壳?，不少醫(yī)院對耐藥菌所采取的態(tài)度是只要不做耐藥性測試，就無從知道有關情況，不必影響醫(yī)院形象，最后也就不必控制了。這是目前醫(yī)院內(nèi)耐藥細菌泛濫的原因?！痹瑖抡f。
　　上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長、急診監(jiān)護病房主任陳爾真指出，細菌感染分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院內(nèi)獲得性感染兩類，這兩類感染細菌的類型不同，細菌的耐藥性也不一樣。一般而言，社區(qū)獲得性感染的細菌對抗菌藥物相對比較敏感，因為它暴露在抗菌藥物面前的機會很少。醫(yī)院里由于經(jīng)常用抗菌藥物，容易選擇耐藥細菌。耐藥細菌能夠在醫(yī)院內(nèi)播散，也有可能傳播到社區(qū)，使社區(qū)獲得性感染的病原菌也出現(xiàn)耐藥。
　　“醫(yī)學界有一個較為通俗的說法：整個ICU里的耐藥菌感染代表了整個醫(yī)院未來耐藥菌感染的趨勢。”上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院重癥醫(yī)學科主任瞿洪平教授說，國內(nèi)外研究顯示，院內(nèi)感染中近1/4左右是在ICU內(nèi)發(fā)生的。ICU是收治感染患者最集中的科室，這就決定了ICU里有很多的耐藥菌感染。
　　瞿洪平說，由于ICU內(nèi)患者大多多重感染、命懸一線，醫(yī)生等不及藥敏結果，以經(jīng)驗性用藥為主，且選用藥多為強度廣譜抗菌藥，否則可能難以挽救患者生命。但長時間在整個治療中使用廣譜的抗菌藥物，最終篩選存活下來的都是一些不敏感的細菌，一旦在病房中的密度和強度升高導致感染，后續(xù)治療將非常棘手。這也是抗菌藥物在不斷升級，但最終病原微生物的耐藥性始終“魔高一丈”的原因之一。
　　“瑞金醫(yī)院有很多外地患者，他們攜帶了當?shù)乇容^流行的病原微生物，如果醫(yī)院早期沒有做好防控可能就會跟醫(yī)院所在病房引起交叉感染，不同細菌之間的雜交和變異，最后產(chǎn)生新的耐藥現(xiàn)象，這一環(huán)節(jié)如果失控，后果將十分嚴重?！宾暮槠秸f。
　　“根據(jù)規(guī)定，超級細菌感染患者需要單間隔離?！毙び兰t舉例說，我國大型醫(yī)院普遍人滿為患，按照住院病區(qū)2000張床位滿員，且其中10%的患者攜帶耐藥細菌計算，則需要200個相對獨立空間，難以實現(xiàn)。
　　此外，包括媒體在內(nèi)，對于細菌耐藥、抗菌藥物合理使用以及院內(nèi)感染的科普宣教，相比于糖尿病等慢病而言，相去甚遠。更重要的是，目前院感患者消毒隔離措施包括消毒水、用品消毒等都沒有收費依據(jù)，包括ICU在內(nèi)，每位患者的消毒隔離也沒有收費，這部分其實需要有相關支付政策。
　　迅速行動已刻不容緩
　　采訪中，專家認為，面對耐藥菌帶來的巨大威脅，迅速采取更為有效的行動已刻不容緩。
　　有學者提出，我國應對各地區(qū)進行全面而廣泛的調(diào)查和檢測，確定我國抗菌藥物的污染水平及主要抗菌藥物類型。政府根據(jù)調(diào)研結果，制定我國各介質(zhì)中的抗菌藥物含量標準，并制定相應的法律法規(guī)進行管理，嚴格控制抗菌藥物的使用。加強ARGs污染現(xiàn)狀和環(huán)境行為研究，及抗性基因的產(chǎn)生、傳播和擴散的分子機制研究，進而評價其對生態(tài)環(huán)境和人類的影響。
　　袁國勇建議，必須嚴禁將抗菌藥物加入動物飼料作為促生長劑的做法?？咕幬镏荒苡糜谥委煵⌒?，其使用必須嚴控。通過提高生物安全措施并改善衛(wèi)生條件而不是濫用抗菌藥物來保證動物的健康。由于我國嚴重的耐藥菌問題，提倡公眾只食用和飲用煮沸或煮透的飲品和食品。
　　袁國勇同時建議，定期由疾控或上級醫(yī)政部門獨立收集醫(yī)院耐藥菌有關數(shù)據(jù)資料，監(jiān)察其真實情況，并向社會公布。
　　肖永紅對此也表示贊同。他說，從理想狀態(tài)考慮，細菌耐藥監(jiān)測無疑應該從被動監(jiān)測轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃颖O(jiān)測。目前，全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)約有國內(nèi)1半以上三級醫(yī)院加入，但只是回顧性的總結分析日常分離細菌抗菌藥物耐藥情況，對于未來耐藥趨勢無法判斷，預警作用很小。而如果改為第三方監(jiān)測，通過多中心的數(shù)據(jù)分析，則可以前瞻性地預估我國抗菌藥物耐藥情況，提早預警。
　　肖永紅坦言，目前我國對于抗菌藥物耐藥問題還重視不夠，在科技研發(fā)、控制技術等經(jīng)費投入還需加強。
　　“醫(yī)院要加強抗菌藥物使用的管控，杜絕因為抗菌藥物濫用而導致的耐藥性增加。”陳爾真說，在這個過程中醫(yī)務人員是關鍵，要通過培訓讓醫(yī)務人員規(guī)范使用抗菌藥物。
　　倪語星介紹，瑞金醫(yī)院每季度會將全年細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，每年做成小冊子發(fā)給每位醫(yī)生。醫(yī)生從中可以直觀的了解到目前醫(yī)院臨床中主要存在的耐藥菌種類，對不同抗菌藥物的敏感程度等。手冊中還有很多善意的提醒，比如根據(jù)細菌敏感試驗如何選擇抗菌藥物，應該怎樣避免耐藥等。“醫(yī)生只有清楚地認識到細菌耐藥的現(xiàn)狀，才能更有效提升合理應用抗菌藥物的積極性?！?/span>
　　針對院感控制，陳爾真強調(diào)，醫(yī)院從醫(yī)療流程到環(huán)境布置，必須要符合院感的管控，要常規(guī)地監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等。一旦有異常波動，要及時查找原因給出控制措施。同時，加強人員培訓，提高全院所有人員對院感防控的依從性。
　　據(jù)了解，目前，院感發(fā)生率在國際上為5%~10%，瑞金醫(yī)院院感發(fā)生率控制較好，僅為3%。倪語星說：“全院上下所有人都與院感控制相關，醫(yī)生、護士、護工、工勤人員，只要有一個環(huán)節(jié)不到位，都會造成院感的流行。”
　　倪語星坦言，院感工作還需獲得更多的資源和投入，以便更加有效率地開展院感防控工作?！氨热缥覀儸F(xiàn)在在建的一座新的病房大樓，要求引進一種專門用于清洗拖把頭的洗衣機。以后所有科室都要來領統(tǒng)一集中清潔處理過的拖把。過去一個拖把不知道拖多少房間，是否清洗干凈、有效消毒也沒有保證，實際上反倒造成了細菌的擴散?！?/span>
　　“醫(yī)院對院感只有投入沒有產(chǎn)出，現(xiàn)在大家覺得院感是賠錢的，但院感最大的產(chǎn)出是預防患者發(fā)生感染?！蹦哒Z星提出，國家相關部門應加強頂層設計和政策引導，促使醫(yī)院在院感方面加大投入。比如，對于因院感導致的醫(yī)療費用不予報銷，那院感不是賠錢而是幫醫(yī)院省錢，患者不發(fā)生感染，住院天數(shù)、病死率也會隨之下降，醫(yī)院的各類醫(yī)療指標也是往好的地方走，把患者的安全放在第一，觀念就轉(zhuǎn)變過來了。
　　專家指出，醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生反映的只是冰山一角，更大的“冰山”就是被細菌定植的患者群體。在情況尚未失控之前，必須采取預防措施，如加強對高風險的住院患者（例如從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者及長期住院患者等）進行篩查和評估，加強醫(yī)護人員和就診者手部衛(wèi)生和醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理等。
　　“我在荷蘭學習時，當?shù)蒯t(yī)院就非常嚴格，首先做檢查，把我的手指甲、鼻孔都做了細菌培養(yǎng)，如果攜帶了耐藥細菌的話就必須先清除掉或不要來上班了。”陳爾真說。
　　“對所有接受抗菌藥物治療的患者，應在他們在辦理入院手續(xù)或在藥房等待取藥時，發(fā)出醫(yī)囑卡或醫(yī)囑紙?！痹瑖抡f，香港大學深圳醫(yī)院使用的醫(yī)囑卡中就明確提示患者，使用抗菌藥物可治療細菌感染，但同時亦會殺死身體內(nèi)的正常細菌，及增加感染抗藥性細菌的風險。為了保障使用抗菌藥物者的健康，患者應注意時刻保持手部衛(wèi)生，飲水和食物必須徹底煮沸及煮熟；坐廁前先用酒精清潔廁板等。

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