肝硬化

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概述

主癥

概述

肝硬化是一種常見的、由不同病因引起的慢性進(jìn)行性肝臟病。其病理特點是廣泛性的肝細(xì)胞變性和壞死，纖維組織彌漫性增生，并有再生小結(jié)節(jié)形成，肝臟正常結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。老年人由于累積性的損害，往往都伴有其他組織臟器的疾病，以及由于自然的生理機(jī)能減退，而具有肝細(xì)胞再生減弱，彈力纖維減少，再生小結(jié)節(jié)不規(guī)則等病理特點，并因此而有別于青年人的肝硬化。

中醫(yī)學(xué)原無肝硬化的病名。因臨床癥、征的不同，可分別歸屬于中醫(yī)學(xué)的不同癥或病。代償期如無自覺癥狀，又無包塊可捫，即無癥可辨、無名可稱。到有癥可辨時，可屬于中醫(yī)學(xué)的脅痛、痞滿、積聚、癥、癖、單臌脹和臌脹等。

主癥

代償期的自覺癥狀無特征性。而以中醫(yī)學(xué)的肝、脾、胃的癥狀表現(xiàn)為主。有乏力、困倦，胸脅脹痛，膚腹脹滿，胃納呆，噯氣不舒，面色萎黃或暗晦。肝掌和蜘蛛痣可有可無。

肝和脾可以捫到，亦可未捫到。

失代償期的表現(xiàn)是上述癥狀加重，并可有黃疸、衄血、消瘦、水腫、大便溏或便秘。腹水、腹壁青筋暴現(xiàn)、嘔血、便血，肝、脾可捫到大而硬實等。

隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肝、脾腫大未足以可用手捫到和比較典型的臨床癥狀出現(xiàn)之前，把各種掃描技術(shù)的發(fā)現(xiàn)和生化檢測的結(jié)果列入中醫(yī)學(xué)辨證施治的內(nèi)容，將成為必然的事。

病因病機(jī)

肝硬化的病因可以是外邪入侵，飲食不當(dāng)、氣血虧損，情志郁結(jié)，正氣不足，內(nèi)邪侵犯等多種原因。

1．外邪所傷。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、六滛襲人，因反復(fù)侵犯或治療不當(dāng)留邪。所傷及肝，肝郁氣結(jié)。所傷及脾，脾運(yùn)化失職，會引起水、濕、痰、濁聚生。所傷及心、肺、則氣血滯而脈絡(luò)壅，久傷終至腎開合無能。時間長了便生成積聚。

2．飲食所傷。肥膩厚味、辛熱、濕熱、醇酒、有毒的食物，多食都可以損傷脾胃而至滋生濕熱，亦可以劫肝陰。尤其是酒類性烈，劫肝陰的作用明顯。多食寒涼生冷之品，亦傷脾陽，削胃火，終至脾胃受損，影響受納和運(yùn)化，至五臟失養(yǎng)。饑飽無?？梢鸶?、脾受傷。上述的原因都可以引起氣機(jī)錯亂，內(nèi)邪滋生，日久而成積聚。

3．情志所傷。情志不舒，郁久傷肝，肝失條達(dá)，心脾受損，氣機(jī)不利，血行不暢，脈絡(luò)瘀阻，聚結(jié)而成癥、瘕、瘀結(jié)日久絡(luò)傷及腎，聚水而成膨脹。

4．積勞縱欲。勞倦過度，縱欲無度，使臟腑氣血俱傷已足以成積聚，若再受外邪，因正虛邪戀，便促成積聚的疾病。

5．蟲傷?；蛞蛭锞固鞊瘢蛞蛘龤獠蛔?，蟲得以傷人，蟲體停留于肝，殘害肝體，阻塞肝絡(luò)。肝傷太過，失于調(diào)達(dá)、亦成積聚。

辨證論治

（一）就肝硬化本身的中醫(yī)辨證，實在難作新、久之分。

就肝硬化病的臨床表現(xiàn)而言，按中醫(yī)學(xué)的辨證方法，有緩與急、輕與重、主與次之別，要以當(dāng)時的臨床表現(xiàn)而定。老年人肝硬化病都是虛實夾雜。實是邪實，虛是正虛。臨床治療時，何時以實為主，何時以虛為主，有賴于臨床所見的癥、征。

老年人畢竟臟腑虛弱，氣血不足，所以峻攻、大補(bǔ)、大寒、大熱、有毒的藥品和食品均宜慎用，攻邪要防過于傷本，補(bǔ)益須防助邪。

代償期和失代償期的區(qū)別，在于肝功能的情況和臨床表現(xiàn)，和下面所說的中醫(yī)學(xué)證型無必然的聯(lián)系，但和病情的輕重有關(guān)。肝硬化并發(fā)出血和并發(fā)腹水癥，仍在下述證型范圍內(nèi)，對這些并發(fā)癥的中醫(yī)治療方法另行介紹。

1．脾虛水濕困阻

主證：神疲乏力，困倦思睡，少氣懶言，食欲不振，腹脹感或腹部膨隆，大便稀溏，食少納呆。面目虛浮或萎黃，舌質(zhì)淡白或淡黯，舌邊有齒印，舌苔白膩或白潤，脈緩無力。腹部可捫到痞塊或末捫到痞塊。

治法：補(bǔ)脾益氣，化濕利水。

選方：參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）。

藥物：蓮子肉10g、薏仁10g、春砂仁10g、桔梗10g、白扁豆10g、茯苓20g、黨參20g、白術(shù)20g、淮山20g。

加減：上藥煎服，每日～2劑，因本病為慢性病，加上水濕表現(xiàn)明顯，有條件的，以按本方藥物比例研末服用，每日g；氣虛明顯者，加黃芪，以紅參易黨參；胃納呆滯明顯者，加陳皮、內(nèi)金；腹脹明顯者，加大腹皮、川撲；下肢浮腫或腹中有水者，加桂枝、澤瀉；大便稀溏者，加木香、白蔻仁。溏泄者，加肉蔻仁；目黃尿黃者，加茵陳。

2．肝郁脾虛氣弱血滯

主證：神疲乏力，兩肋脅痛，食少納呆，脘腹脹滿，噯氣惡心，煩不欲言，口干口苦，舌質(zhì)淡黯，舌苔白滑或黃，脈弦無力，面色晦黃或暗晦，腹脹或臌脹，痞塊多可觸到。

治法：疏肝健脾，益氣活血。

選方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）。

藥物：柴胡10g、當(dāng)歸10g、白芍10g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草5g、生姜2g、薄荷3g。

加減：條件許可的，上藥除薄荷、生姜外，研細(xì)末，再以薄荷、生姜煎水一小杯送服，每服10g；脅痛明顯者，加延胡、郁金、田七；腹脹滿或臌者，加大腹皮、白蔻仁；舌有紫斑、面色暗黑者，加田七、薄黃；飽脹明顯，噯氣惡心者，加內(nèi)金、山楂、延胡、藿香；顴潮紅、心煩而躁者，加梔子、丹皮、生地黃；目黃尿黃者，加茵陳、木通、生地；口干而渴者，加玄參、麥冬；氣短者，加黃芪、黨參；大便溏者，加藿香、白蔻仁；下肢浮腫者，加豬苓、澤瀉。

3．氣滯血瘀

主證：胸脅刺痛，食欲不振，脘腹脹滿，形瘦面黯，唇色暗黑，可有肝掌、蜘蛛痣，舌質(zhì)瘀暗，苔薄白或薄黃，脈弦或澀，捫到痞塊，不喜按。

治法：行氣活血、化瘀通絡(luò)。

選方：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。

藥物：桃仁9g、紅花9g、川芎6g、當(dāng)歸9g、赤芍9g、延胡6g、枳殼6g。臺烏6g、丹皮6g、土鱉9g、鱉甲15g。

加減：脅痛明顯者，加田七、血渴；氣虛者，加黃芪、黨參；舌暗而瘀紅、口干而渴者，加石斛、麥冬、生地；身黃目黃者，加茵陳、雞骨草。

4．脾腎陽虛氣血瘀阻

主證：神疲懶言，畏寒肢冷，腰膝酸軟。納呆食少，脘腹痞滿，腹脹如蛙。大便溏泄，面色萎黃或蔻白，舌質(zhì)淡黯，舌體胖大，脈沉無力。

治法：溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀。

選方：附桂理中丸（《閻氏小兒方論》）加味。

藥物：黨參10g、白術(shù)10g、干姜10g、甘草5g、肉桂3g、淮山15g、山萸肉10g、茯苓15g、黃芪15g、杞子10g、土鱉10g、當(dāng)歸10g、大腹皮10g。

加減：五更泄瀉或完谷不消者，加破故紙、肉蔻仁；下肢浮腫者，加豬苓、澤瀉，或加服濟(jì)生腎氣丸。

5．肝腎陰虛熱郁瘀阻

主證：五心煩熱，口干咽燥，失眠多夢，頭暈耳鳴，鼻衄牙宣，紅絲赤縷，腹脹如鼓，面目黧黑，舌絳或瘀紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎、涼血化瘀。

選方：一貫煎（《柳州醫(yī)話》）合四生丸（《婦人良方》）加味。

藥物：北沙參15g、麥冬15g、當(dāng)歸10g、生地30g、枸杞子10g、川棟子6g、生荷葉10g、生艾葉10g、生柏葉10g、土鱉10g、赤芍藥10g。

加減：心煩、失眠者，倍用麥冬，加知母；齒衄、鼻衄者，加茜草根、旱蓮草，并加鮮藕汁另服。

（二）肝硬化并腹水的辨證施治。

肝硬化并腹水屬中醫(yī)學(xué)膨脹的范疇?？梢园迅斡不顾J(rèn)為是水聚于腹，基于這一點而運(yùn)用中醫(yī)學(xué)的治水的方法。

中醫(yī)學(xué)治水的辨證方法，首先分清陰水和陽水，肝硬化并腹水依其腹部癥狀和全身癥狀不同，可屬于陽水，亦有屬于陰水。就中醫(yī)學(xué)的病因?qū)W，又分為外邪和內(nèi)傷兩種不同的水癥。肝硬化腹水應(yīng)屬內(nèi)傷所致。上文所說的五個證型未必都并有腹水，但都可以并有腹水，可以按上述五個證型的辨證方法，對肝硬化腹水辨證施治。

中醫(yī)學(xué)內(nèi)服治水的方法有發(fā)汗、燥濕、溫化、理氣、利尿、攻下逐水法。利尿法中又分清熱利水法和育陰利水法。發(fā)汗法易于傷津耗氣，多不用于肝硬化病的腹水。因腹水是水聚于腹而不是在皮膚腠理，所以發(fā)汗法不適用于肝硬化腹水。

燥濕法易于劫陰，亦多不適用于肝硬化的水腫或腹水。溫化、理氣、利尿三法是治療肝硬化水腫和腹水的常用方法，已在上文有介紹。溫化和理氣兩種方法也可以得到利尿的效果。中醫(yī)學(xué)治腹水的方法還有放水法，放水法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)，靈樞、四時氣》已明確的記載，以后如晉代的《葛洪肘后備急方》至清代的《古今醫(yī)案，腫脹》都有記載。和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的放腹水法不同之處，在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的放腹水法使用的器械先進(jìn)，消毒徹底，穿刺部位和深度更為合理，計量清楚，對腹水的檢測手段先進(jìn)。

腹水往往是促使病人就診的原因和急于解決的問題，病人又往往把腹水是否減退，作為病情好壞的最重要指標(biāo)而急于解決。又因腹水的消退不能太急因而引起病人及其家屬的誤解，從而相信江湖術(shù)士或江湖術(shù)士式醫(yī)生的大話，亂用藥物而引起嚴(yán)重的效果，所以對病人及其家屬做好解釋工作很為必要。

利尿法是中西醫(yī)治療腹水的常用方法，盡管利尿法仍有傷陰傷陽的弊端，但畢竟比較輕，并且可以通過使用壯陽補(bǔ)氣或育陰養(yǎng)津的方法加以彌補(bǔ)，又可通過輸給血漿，血、白蛋白而加以彌補(bǔ)。電解質(zhì)的丟失亦可通過靜脈或口服的方法補(bǔ)給。從中醫(yī)學(xué)角度看，用利尿法消除肝硬化腹水時，要特別注意虛、瘀、郁和郁瘀化熱。溫化法和理氣法已在上文的五個證型中介紹。有代表性的方劑如苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）、真武湯（《傷寒論》）、實脾散（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》）、五苓散（《傷寒論》）等。清熱利尿法的有代表性的方劑如茵陳蒿湯（《傷寒論》）、八正散（《太平惠民和劑局方》）、導(dǎo)赤散（《小兒藥證直訣》）、三仁湯（《溫病條辨》）等，藥物如金錢草、海金砂、薏仁、木通、車前子等單味藥物，這些方劑不是為治肝硬化而建立，但可以使用于肝硬化腹水，卻又必須有熱癥可見，運(yùn)用時應(yīng)結(jié)合全身情況使用。育陰利尿法有代表性的方劑如六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）、知柏地黃丸（《醫(yī)宗金鑒》）、一貫煎（《柳州醫(yī)話》），單味藥物如澤瀉、滑石等。中醫(yī)學(xué)使用利尿法消除肝硬化腹水的特點在于特別注意調(diào)整機(jī)體平衡，以達(dá)到利尿的目的。如果腹水不減或消退太慢，則應(yīng)考慮配合西藥的利尿藥物。采用短程、間歇沖擊法。

攻下逐水法在于使用刺激胃腸道產(chǎn)生腹瀉，達(dá)到把水分大量、迅速地排出機(jī)體的目的。此法可引起胃腸道的損傷，影響病人的消化吸收功能，導(dǎo)致嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，并容易引起消化道出血和誘發(fā)肝昏迷，已為多數(shù)人所不用。與其使用攻下逐水法，不如使用放水法更易于控制。

治療肝硬化腹水，尤其是老年人的肝硬化腹水，要特別注意消除腹水時，同時注意補(bǔ)虛，消除腹水不要過急。

（三）關(guān)于肝硬化并發(fā)出血的辨證施治。

肝硬化并出血可以表現(xiàn)為吐血、便血和衄血。原因是凝血功能障礙或血管損傷。用中醫(yī)學(xué)理論分析，主要是三點，一是久病傷正、氣不攝血。二是血脈瘀阻，血行不暢、血不循經(jīng)而外溢。三是脈絡(luò)受傷破裂或斷折。對于老年肝硬化出血的病人來說，不論是氣不攝血或血被迫妄行，都必兼有不同程度的瘀癥。

中醫(yī)學(xué)治血癥有塞流（止血）、清源（清瘀和去除病因）、補(bǔ)虛三步驟。除了急性、進(jìn)行性，大量的出血以緊急塞流為第一要務(wù)外，治療老年肝硬化并出血的措施，都是三步驟同時實施，而有所側(cè)重。

有些醫(yī)家認(rèn)為肝硬化并出血的衄血（鼻衄、齒衄、肌衄），都由實火或肝的虛火所引起。而吐血、便血除了肝火外，還有胃火。但就臨床所見，各種衄血、吐血、便血并非都由火引起，反而是脾虛、氣弱、血滯的癥狀十分明顯。老年人的口干、口苦、口臭（肝臭除外）有不少是因為有口腔疾患導(dǎo)致，齒衄之后亦難免會有口干、口苦、口臭。所以在辨證施治時，注意出血前的情況是十分重要的。

少量的出血，可根據(jù)上文的五個證型辨證施治為基礎(chǔ)，結(jié)合出血的情況治療。

活動性大量出血是急危癥，當(dāng)盡一切辦法，緊急止血。凡見到病人突然面色蒼白，肢體冰涼，腹脹不適，脈細(xì)微而數(shù)，即應(yīng)想到突然發(fā)生大量出血的可能。如果是嘔血，不可再灌藥，因為此時灌入藥物，不是被血塊在食道堵塞，就是由于刺激引起再嘔血而把灌入的藥物涌出，徒然增加病人痛苦，無益而有害，如果一定要給于口服中藥，也應(yīng)在嘔血停止12個小時以后。緊急補(bǔ)足血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，使用三腔管填塞，是挽救病人生命的措施；并可為手術(shù)治療和插管進(jìn)行硬化劑療法，拴塞術(shù)等創(chuàng)造必要的條件。臨床報道田七粉、白芨粉、大黃粉或大黃的提取液有止血和防止再出血的作用，可供在慢性出血或大出血停止后選用。

（四）關(guān)于肝硬化并肝性腦病的辨證施治。

老年肝硬化病人因嚴(yán)重的慢性的肝功能衰竭，或由于各種誘因?qū)е赂喂δ芗毙缘膰?yán)重?fù)p害，由此引起以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。中醫(yī)學(xué)的健忘、失眠、怪癥、昏迷等，都不能概括肝硬化并發(fā)肝性腦病的表現(xiàn)，所以很難用中醫(yī)學(xué)的一個癥名或病名代替。

顯然肝硬化并肝性腦病有清竅受擾或被蒙閉的特征。肝性腦病的出現(xiàn)，大多數(shù)情況下都表示老年肝硬化病人病情危篤、急則治其標(biāo)，可按下述分型辨證施治。

1．濁邪上擾清竅

主證：少氣懶言，神疲乏力，口齒不靈。計算和記憶能力下降，書寫能力下降，日夜倒置，可以有撲翼樣震顫，不注重外表，舌體胖、舌質(zhì)淡黯、舌苔白濁或糜，脈緩或濡。

治法：滌痰湯（《濟(jì)生方》）加減。

藥物：姜制半夏9g、膽南星9g、橘紅6g、黨參6g、石蒿蒲6g、竹茹6g、甘草3g、牛黃粉1g、冰片1g、生姜6g、大棗9g。

加減：上藥除牛黃、冰片另行沖服外，其余各藥煎服。若濕邪已有化熱之象，苔黃者，去藿香、黨參、加川連；昏迷者即是邪已閉清竅可加服局方至寶丹（《中國藥典》）。

2．陰虛陽亢熱邪上擾清竅

主證：多言、躁動、不避親疏、衣冠不整、哭笑無常、日夜倒置、撲翼樣震顫、面紅，面部肌肉抽搐、項強(qiáng)、口干渴、舌質(zhì)紅或絳，少苔無苔或黃干薄苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

治法：涼血養(yǎng)陰、清熱開竅。

選方：清營湯（《溫病條辨》）。

藥物：犀角粉1g、牛黃粉1g、羚羊角粉1g、生地15g、元參9g、竹葉6g、麥冬9g、丹參6g、黃連6g、連翹6g、銀花9g。

加減：上藥除牛黃粉，羚羊角粉、犀角粉三藥沖服外，其余藥物煎服。口渴甚者，加白茅根。不論是否昏迷，均可加服安宮牛黃丸（《溫病條辨》）。

3．陰陽離脫

主證：來源于上述兩型，轉(zhuǎn)入深昏迷、口開、手撒、四肢厥冷、脈微欲絕。

治法：醒神開竅、回陽救逆。

選方：參附湯（《正體類要》）加味。

藥物：高麗參15g、熟附子15g、北芪15g、石蒿薄15g、牛黃粉1g。

加減：牛黃粉沖服，其余藥物煎服。對先服蘇合香九（《太平惠民和劑局方》），雖有爭論，但仍建議使用。

健康指導(dǎo)

1．老年肝硬化是遷延難治的疾病，要使病人對本病有科學(xué)的認(rèn)識，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和長期治療的思想準(zhǔn)備，以利于實施合理的治療和調(diào)理，防止因急于治愈而亂用藥物。

2．給病人以關(guān)懷，保持病人情緒平穩(wěn)，避免思想刺激，暴怒，暴喜和長時間的抑郁都會使老年肝硬化病人肝功能惡化，甚至誘發(fā)上消化道出血或肝性腦病。

3．老年人常伴其他組織臟器的損害，易于繼發(fā)感染，如呼吸道感染和尿路感染?；虿⒂衅渌圆。缏缘男姆渭膊?，尿路結(jié)石。應(yīng)給予同時治療和預(yù)防。

4．代償功能尚好的病人，可以參加一些文娛體育活動和從事一些力所能及的家務(wù)勞動。但必須是不用盡力即可完成和不產(chǎn)生疲勞為限度。代償能力差或有并發(fā)癥者，應(yīng)多臥床休息，重癥病人一律應(yīng)絕對臥床休息。要使病人及其家屬懂得緊張的思想活動的損耗，并不亞于重體力活動的損耗，所以以競賽為目的的文娛體育活動如麻將、撲克牌、下棋等均應(yīng)予限制。

5．飲食結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，直接對肝功能產(chǎn)生影響，必須予以重視，摒棄已被證實是錯誤的認(rèn)識，改掉即使已是長期形成的不良生活習(xí)慣和不良的飲食嗜好。不論是助膳酒類或藥酒都應(yīng)戒斷。香煙、咖啡、濃茶、辛辣的食品和調(diào)味均非所宜。

硬、脆、過熱、過冷、帶刺、帶碎骨，未經(jīng)切碎的粗纖維食物容易引起上消化道的損傷，不宜食用。產(chǎn)氨特別高的海產(chǎn)品如蒲魚、蟹等應(yīng)少食或不食。水果和蔬菜上殘效農(nóng)藥要注意清除。避免食用加有會損害肝功能的添加劑的工業(yè)食品。飲食供給的原則，仍然是高熱量，高碳水化合物，高蛋白，高維生素和礦物質(zhì)。關(guān)鍵在于常有，而不是間斷的大量。脂肪宜適量，高脂肪飲食對老年人或老年肝硬化病人皆非所宜。烹調(diào)時注意色、香、味、型以振奮食欲，同時要防止過飽，可適當(dāng)增加餐次，特別要注意飲食衛(wèi)生，以防止消化道的感染，并發(fā)腹水時或并發(fā)水腫時，應(yīng)限制鈉的入量，如限制食鹽，含蘇打的食品，味精、其他咸的食品或調(diào)味品。并發(fā)肝性腦病時，應(yīng)低蛋白質(zhì)飲食，如限制肉類、牛奶、雞蛋等。

定期的監(jiān)測肝功能和其他有關(guān)生化檢查結(jié)果，有利于及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，與及調(diào)整其他康復(fù)調(diào)理措施。

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