病毒性心肌炎的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

圖為楊思進(jìn)在為患者診病。

辨證責(zé)之心、肺、脾

心之氣陰兩傷為發(fā)病之本。病毒性心肌炎屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“溫病”等范疇,多為外感溫?zé)嵝岸?由表入里,損傷心臟；且外感溫?zé)嵝坝謽O易耗氣傷陰；如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云：“壯火食氣?！鼻尻惼讲锻飧袦夭∑匪^：“風(fēng)溫燥熱之病,燥則傷陰,熱則傷津”即此意也?！稄埐пt(yī)案》亦說(shuō)：“溫邪時(shí)毒,傷人陰血津液為其常，陽(yáng)氣耗損為其變?！毙臍馓搫t心臟鼓動(dòng)無(wú)力，血運(yùn)不暢；心陰虛則心失所養(yǎng)，氣陰兩傷則出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、脈結(jié)代等一系列臨床表現(xiàn)。若病情遷延，失治誤治，陰損及陽(yáng)而致陰陽(yáng)兩虛，則病情日趨復(fù)雜、重篤而危及患者生命。正如《丹溪手鏡·悸》曰：“有氣虛者，由陽(yáng)氣內(nèi)，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)，心悸脈代，氣血內(nèi)虛也?！薄睹}經(jīng)》也有相關(guān)闡述：“熱病七八日，脈代?！薄吨T病源候論》亦指出：“凡驚悸者，由體虛心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂(yōu)迫，令心氣虛，亦受風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安。驚不自已，則悸動(dòng)不安?！惫蕳钏歼M(jìn)認(rèn)為：心氣陰兩虛為病毒性心肌炎病本所在，是其發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，是疾病整個(gè)演變過(guò)程中的主要病理變化。

肺脾功能失常為發(fā)病的重要因素。楊思進(jìn)認(rèn)為病毒性心肌炎的病位雖在心，但其發(fā)病與肺、脾有很大的關(guān)系。心之氣陰兩傷，肺失濡潤(rùn)，脾失健運(yùn)，共同形成了本病的病理機(jī)制。

急性病毒性心肌炎初起多出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽部腫痛等肺系癥狀，從大量臨床統(tǒng)計(jì)資料來(lái)看，本病出現(xiàn)上呼吸道或腸道感染癥狀者高達(dá)75%～90%，國(guó)外亦報(bào)道約59%～80%的病毒性心肌炎患者，有過(guò)流感或腹瀉等先驅(qū)病毒感染史。肺主一身之氣，百脈朝會(huì)于肺，肺氣可貫心脈，心肺同居上焦，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈?！狈螢閶膳K，不耐寒熱，易感外邪，“邪之所湊，其氣必虛”，溫?zé)嵝岸厩忠u肺衛(wèi)，可致肺氣耗傷，肺經(jīng)郁熱，浸淫及心，消灼心陰，耗傷心氣，故臨床每見(jiàn)呼吸道感染之時(shí)或稍后，漸感心慌、 胸悶、胸痛、氣急、氣短，動(dòng)則加劇之心氣陰兩傷的征象，正所謂“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！?/span>

金元李東垣以來(lái)，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”等理論受到眾多醫(yī)家的推崇。脾為后天之本，氣血生化之源，主升而統(tǒng)血，不斷化生血液而上注于心。若脾不生血，血虛無(wú)以濡養(yǎng)，心神失養(yǎng)而發(fā)動(dòng)悸。正如《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》所說(shuō)：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰客之，此驚悸之所由發(fā)也?！绷硪环矫妫樗疂襁\(yùn)化之樞紐，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神而發(fā)為心悸。此外，由于本病多因感受溫?zé)嵝岸径l(fā)病，部分醫(yī)家常堆砌大隊(duì)清熱解毒的藥物，殊不知該類(lèi)藥物多苦寒傷陽(yáng)，寒凝血澀不行，敗胃則脾胃運(yùn)化失調(diào)，濕從內(nèi)生，濕郁化熱，聚濕生痰，尤其是素體虧虛、氣血虛弱、胃腸素虛之人更易形成痰濁、濕熱膠著不解之勢(shì)，“子病及母”發(fā)展為“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虛弱常造成“血虛”“痰阻”“濕滯”的病理機(jī)制，從而形成“虛實(shí)夾雜”的病理改變，導(dǎo)致本病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。

總的來(lái)說(shuō)，心藏神，主血脈，司血液之運(yùn)行；肺主氣，主治節(jié)，朝百脈，為相傅之官，佐心氣以行血；脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。溫?zé)嵝岸厩忠u，肺衛(wèi)失固，病邪內(nèi)侵于心，耗散心氣、損傷心陰；脾氣受損、脾失健運(yùn)、聚濕生痰、痰濕郁阻，血脈被遏而致心血不暢、心神不寧或脾虛血虧、心失所養(yǎng)，導(dǎo)致虛中挾濕及虛中挾痰之病變；再者，心氣不足或心陰被耗，血滯不行，或肺氣虛弱，不能助心行血而血行無(wú)力，又會(huì)出現(xiàn)虛中挾瘀之病變?？梢?jiàn)肺、脾功能失調(diào)會(huì)產(chǎn)生痰、濕、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物既阻礙了機(jī)體氣血津液的正常運(yùn)行，同時(shí)又直接作用于心、肺、脾，使其氣血陰陽(yáng)進(jìn)一步失調(diào)，從而加重心氣心陰的損傷，使病情更加復(fù)雜化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的發(fā)病中亦起著重要作用。

治療分層次

早期注重祛邪，益氣養(yǎng)陰貫穿始終。溫?zé)嵝岸?，侵襲肺衛(wèi)，不得宣散，由表入里，導(dǎo)致心、肺、脾的功能失調(diào)，邪毒既自外來(lái)，理應(yīng)從外而解，因此疾病初起以驅(qū)邪為主。楊思進(jìn)擬定“清熱利濕化痰，活血化瘀解毒”為本病早期的基本治療思路，緊緊圍繞“毒、濕、瘀、痰”等病理關(guān)鍵，辨證施治，消除病邪，保護(hù)心肌。臨證常用的清熱解毒之品為金銀花、連翹、板藍(lán)根、牛蒡子、貫眾、虎杖等；常用化痰除濕之品為茯苓、澤瀉、滑石、車(chē)前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品為紅花、丹參、川芎、赤芍等。根據(jù)熱、痰、濕邪的偏重，隨時(shí)調(diào)整。針對(duì)病毒性心肌炎發(fā)病之本，益氣養(yǎng)陰貫穿本病治療的始終。楊思進(jìn)指出：即使在本病早期，邪氣較盛，用藥亦不忘顧護(hù)心臟，臨證常用的益氣養(yǎng)陰藥有麥冬、沙參、天冬、石斛、五味子、太子參、黃芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清熱解毒、化瘀除痰為主，輔以益氣養(yǎng)陰，且養(yǎng)陰之品應(yīng)選用不滋膩之品，以免礙邪；病毒性心肌炎中、后期或癥期，以正虛為主，治療應(yīng)重在補(bǔ)益心氣，滋養(yǎng)心陰，安神定悸，若此期又因起居不慎，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，乃致病情急性發(fā)作，此時(shí)治療上仍應(yīng)以清解邪毒為主，“邪去則正安”，但是用藥不宜過(guò)度苦寒，以免更耗氣傷陰，且清解邪毒之品服用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

重視調(diào)理肺脾

肺為嬌臟，易傷難調(diào)，在病毒性心肌炎早期常出現(xiàn)肺臟功能失調(diào)，肺心同病。“肺以降為順，喜潤(rùn)惡燥”，故邪實(shí)為主時(shí)，以宣肺、降氣、清熱、化痰為“調(diào)理肺臟”之法；若肺氣不足，衛(wèi)外不固，則常反復(fù)感受外邪而發(fā)病，以益氣固表為“補(bǔ)肺”之法，同時(shí)囑咐患者在本次疾病痊愈后，再堅(jiān)持服用1周的中藥以固表護(hù)肺，常以“玉屏風(fēng)散”加減治療。調(diào)理脾胃，開(kāi)啟脾胃化源之樞機(jī)是楊思進(jìn)治療本病的另一特點(diǎn)。脾為心之子，子病及母，影響心的功能，調(diào)理脾胃是提高本病療效的一個(gè)途徑。臨證中調(diào)理脾胃亦要分清陰陽(yáng)而施治，脾陽(yáng)主運(yùn)化吸收，脾陰主營(yíng)血；胃陽(yáng)主腐熟納谷，胃陰主津液。如脾陽(yáng)虛弱，治宜補(bǔ)中燥濕，胃陽(yáng)不足則宜溫胃振陽(yáng)；脾陰虛則著重養(yǎng)營(yíng)和血，胃陰不足則偏重養(yǎng)陰清熱，才能使脾胃生機(jī)蓬勃，化源充足，心有所養(yǎng)。

臨證不忘疏肝

在臨證中發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，同時(shí)由于部分醫(yī)生夸大病情和對(duì)本病的不正確解釋?zhuān)o患者造成了不必要的精神負(fù)擔(dān)。針對(duì)這種情況，楊思進(jìn)指出，一方面要對(duì)病情有正確的認(rèn)識(shí)，給患者做必要的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張，同時(shí)可酌情配合運(yùn)用疏肝解郁之品，正如《薛氏醫(yī)案》指出：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”臨床常用柴胡、枳殼、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝經(jīng)，是治療肝氣郁結(jié)的要藥，可配合白芍、當(dāng)歸等以養(yǎng)血柔肝。（作者單位為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院）