中醫(yī)優(yōu)勢病種定額結(jié)算，病人零付費

3月30日上午，劉女士倚坐在山東省威海市中醫(yī)院骨傷科的病床上，面色安詳，看上去不像是兩天前剛剛遭受骨折重創(chuàng)的病號。

“病人是摔傷，右側(cè)橈骨遠端骨折，伴有尺骨鷹嘴骨折，28日住的院?！蓖Ｊ兄嗅t(yī)院骨傷科李艇醫(yī)師向記者介紹，“聽說咱們這邊治療骨折不用‘開大刀’，家人就把她送過來了。29日下午，我們給她做了閉合穿針手術(shù)。今天是術(shù)后第一天，恢復(fù)情況良好。一個半月到兩個月之后，她再來醫(yī)院，在門診把鋼針拔出去，就痊愈了，手脖子和正常人不會有任何差別。”

選擇中醫(yī)手法整復(fù)閉合穿針手術(shù)，而不是西醫(yī)的“開大刀”，劉女士兩個月就可恢復(fù)如初，免遭二次手術(shù)之苦。更讓她高興的是，橈骨遠端骨折是威海市確定的中醫(yī)優(yōu)勢病種之一，按照現(xiàn)行醫(yī)保支付改革政策實行定額結(jié)算，不占用醫(yī)保總額指標。這意味著，劉女士的治療費用全部由醫(yī)保基金支付，她自己不用掏一分錢。

多方共贏

群眾得實惠，醫(yī)保基金得節(jié)省

威海市中醫(yī)優(yōu)勢病種收費和支付方式改革的探索始于2014年。市物價局、衛(wèi)生局、人力資源和社會保障局聯(lián)合發(fā)文，對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整，高技術(shù)含量的骨折中醫(yī)手法整復(fù)閉合穿針手術(shù)費用得到大幅提升。同時，篩選該項技術(shù)適用的中醫(yī)骨科優(yōu)勢病種，在全市范圍內(nèi)進行試點。

“一開始，我們?yōu)閮?yōu)勢病種設(shè)置了最高限價，如果超過最高限價，超出部分由醫(yī)院負擔。在實施過程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院并不積極?！蓖Ｊ兄嗅t(yī)藥管理局中醫(yī)管理科科長王孫偉告訴記者，“2016年，威海市被確定為第二批國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)，試驗主題即是中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革。在國家中醫(yī)藥管理局的指導下，我們重新思考，調(diào)整思路，最終確立了定額結(jié)算的支付方式?！?/span>

政策的制定經(jīng)過了充分調(diào)研。為保證定價科學性，三部門走訪市內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)查每一個病種的西醫(yī)治療收費情況和中醫(yī)治療收費情況，精準測算單病種中西醫(yī)收費差距，累計收集近6000個住院樣本。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，合理確定各病種定額結(jié)算標準，并出臺規(guī)范臨床路徑。在目前公布的36個中醫(yī)優(yōu)勢病種中，鎖骨骨折、橈骨遠端骨折、肱骨外科頸骨折等13個骨科病種和肛瘺、混合痔、面癱等3個其他病種實行定額結(jié)算，單獨列支。定額標準以內(nèi)的費用，屬于職工醫(yī)保的，個人不用負擔；屬于居民醫(yī)保的，個人負擔40%?！耙驗槎▋r合理，治療費用基本不會超出定額標準。也就是說，治療定額結(jié)算范圍內(nèi)的疾病，如果你是職工醫(yī)保，從住院到出院，整個過程零付費。”王孫偉說。

此舉初步實現(xiàn)多方共贏。病人收獲實惠，治療費用降低，且能享受到中醫(yī)藥治療痛苦小、恢復(fù)快等種種好處。據(jù)統(tǒng)計，骨科病種患者平均節(jié)約支出9000元左右，住院時間平均減少20多天。由于中西醫(yī)收費的差距，醫(yī)?；鸬靡怨?jié)省，僅骨科病種就為醫(yī)?；饻p少支出2700多萬元。中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益也有所提升。試點以來，選擇中醫(yī)技術(shù)治療的病例達4200多例，同比增長47%。

中醫(yī)“逆襲”

政策引導患者選用中醫(yī)療法

3月31日下午，黃女士在家人的攙扶下，愉悅地走出山東省文登整骨醫(yī)院副院長楊茂清的診室。幾分鐘前，楊茂清為她拔出閉合穿針手術(shù)留在腿里的兩根鋼針?，F(xiàn)在，黃女士的腿上只留下針孔外傷，而骨折已經(jīng)愈合。拿著毫不起眼的鋼針，楊茂清一臉自豪：“西醫(yī)手術(shù)的鋼板少說也得幾萬塊錢。我們的鋼針呢？8塊錢一根?！?/span>

作為文登整骨醫(yī)院手法復(fù)位閉合穿針技術(shù)的首席專家，楊茂清當然有理由自豪。這項技術(shù)傳承自威海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“孫氏整骨”，由文登整骨醫(yī)院經(jīng)多年臨床實踐發(fā)展而成，遵循中醫(yī)“筋骨并重，動靜結(jié)合”的指導思想，不需要切開復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，而是通過系列整骨手法，先使骨折復(fù)位，再用自制的鋼針經(jīng)皮穿入，將骨折固定，保證骨折在正常位置上愈合,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快、功能恢復(fù)好等顯著優(yōu)勢。威海市最早確定中醫(yī)優(yōu)勢病種時，如果沒有閉合穿針技術(shù)的支持，中醫(yī)優(yōu)勢無從談起。然而，在很長一段時間內(nèi)，閉合穿針手術(shù)費用只有區(qū)區(qū)180元。威海市進行中醫(yī)優(yōu)勢病種收費和支付方式改革，首先將其提升至3800元，并組織全市骨科醫(yī)生進行技術(shù)培訓，要求將該技術(shù)積極用于臨床實踐。專長獨到、惠及患者的中醫(yī)技術(shù)終于迎來“逆襲”！

其他科室的中醫(yī)師對中醫(yī)技術(shù)的“逆襲”也有深切體會。2017年1月1日起，肛瘺、混合痔、面癱被納入威海市中醫(yī)優(yōu)勢病種定額結(jié)算范圍。榮成市中醫(yī)院針灸、推拿六科主任孫黎明告訴記者，醫(yī)院對這三個優(yōu)勢病種零付費的醫(yī)保政策進行了廣泛宣傳，幾個月來，找他治療面癱的患者明顯增多。威海市中醫(yī)院肛腸科主任楊相杰說：“威海市所有醫(yī)院治療肛瘺、混合痔都享受定額結(jié)算零付費的政策，但病人都愿意到中醫(yī)院來，現(xiàn)在我們的病人數(shù)量遠遠超過其他醫(yī)院的肛腸科。為什么？因為這是我們中醫(yī)的優(yōu)勢病種，我們的中醫(yī)特色療法做得更好?！?/span>

定價難題

“無形服務(wù)難定價”仍待解決

改革給楊茂清帶來了更多病人，卻沒能減輕他的憂慮。在他看來，手法復(fù)位閉合穿針手術(shù)費即便提升至3800元，仍然處于較低水平，無法客觀體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值和技術(shù)含量。

“成長慢、掙錢少、吃射線、不好發(fā)論文，年輕醫(yī)生沒有幾個愿意學的?！睏蠲逵悬c無奈，“手法整復(fù)是閉合穿針的基礎(chǔ)和前提，這個手法很難掌握，需要經(jīng)過長時間的實踐，培養(yǎng)成本很高。一個研究生畢業(yè)之后來到醫(yī)院，培養(yǎng)5年，其他的手術(shù)基本都能做了，但是閉合穿針手術(shù)恐怕還做不了。市衛(wèi)生計生委組織其他醫(yī)院的醫(yī)生來培訓學習，西醫(yī)骨科大夫也來，但除了我們和市中醫(yī)院，能把它持續(xù)應(yīng)用到臨床上的寥寥無幾。技術(shù)難學，又不掙錢，人家沒有動力去開展?！?/span>

在定價問題上，威海市衛(wèi)生計生委和物價局仍在反復(fù)溝通。問題的關(guān)鍵在于，無形的醫(yī)療服務(wù)很難確定定價標準。文登整骨醫(yī)院創(chuàng)傷整復(fù)科主任畢宏政能理解物價部門的苦衷：“我們和物價部門的領(lǐng)導也有過接觸，他們很想給我們更大力度的支持，但他們很為難。你的手術(shù)時間短，又幾乎沒有設(shè)備耗材成本，他們找不到給你定高價的依據(jù)?！碑吅暾Ｍ?，閉合穿針手術(shù)的價格能夠與西醫(yī)開刀手術(shù)的價格持平，他自信患者一定會選擇閉合穿針手術(shù)，因為這項技術(shù)的優(yōu)勢確實是西醫(yī)所不可比擬的?？墒牵约旱脑竿麑崿F(xiàn)起來困難重重，畢宏政對此心知肚明。落寞之色在他臉上一閃而過。

榮成是威海下轄的縣級市。由于技術(shù)和人才的限制，榮成市中醫(yī)院還沒有能力進行閉合穿針手術(shù)。在威海市納入定額結(jié)算范圍的中醫(yī)優(yōu)勢病種中，榮成市中醫(yī)院僅能開展肛瘺、混合痔、面癱三項。該院針灸、推拿科是國家重點學科、山東省重點?？?，實力雄厚，榮成市中醫(yī)院正在積極申請將針灸、推拿治療頸肩腰腿痛納入威海市中醫(yī)優(yōu)勢病種，之后再納入醫(yī)保定額結(jié)算范圍。威海市目前共確定36個優(yōu)勢病種，實行定額結(jié)算的只有13個骨科優(yōu)勢病種以及肛瘺、混合痔、面癱。原因很簡單，這16個病種病情相對明確、臨床路徑相對清晰、費用相對穩(wěn)定。而其他病種的病情和治療更為復(fù)雜，不同病人的治療費用可能存在較大差異，若想實行定額結(jié)算，定價同樣是必須解決的難題。

威海市衛(wèi)生計生委推進國家中醫(yī)藥綜合改革試驗區(qū)建設(shè)的工作計劃中，繼續(xù)完善中醫(yī)藥發(fā)展政策是一項重點。在價格政策方面，對中醫(yī)技術(shù)和服務(wù)的價值進行科學評估量化；在支付政策方面，繼續(xù)擴大中醫(yī)藥醫(yī)保支付范圍。短短三年時間里，中醫(yī)藥補償支付的“威海模式”已初現(xiàn)雛形。但深化改革之路從無坦途，無論是威海市政府部門還是醫(yī)療機構(gòu)，都要做好經(jīng)歷陣痛、付出成本的準備。

短評：改革到位，群眾中醫(yī)藥獲得感水到渠成

栗征

如果你是中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展的關(guān)注者，有兩句話你一定不會陌生：發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的優(yōu)勢作用，增強人民群眾的中醫(yī)藥獲得感。但究竟怎么發(fā)揮，怎樣增強？看一看山東威海的中醫(yī)藥優(yōu)勢病種收費和支付方式改革，一目了然。

威海的改革舉措為人民群眾帶來的獲得感顯而易見，中醫(yī)優(yōu)勢病種定額結(jié)算，職工醫(yī)保完全零付費，不僅破解“看病貴”難題，還引導群眾選擇痛苦小、恢復(fù)快的中醫(yī)療法，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的獨特優(yōu)勢。為威海百姓感到高興的同時，我也在想，博大精深的中醫(yī)技術(shù)何其多哉，如果都能在相應(yīng)的政策支持下，完全發(fā)揮出自己的優(yōu)勢，又將會給多少百姓帶去福音。

我無意斷言“威海模式”可在更大范圍內(nèi)推廣，但其通過醫(yī)保杠桿促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、增強人民群眾獲得感的思路和經(jīng)驗無疑值得借鑒。真正堅持中西醫(yī)并重，通過改革手段，讓人民群眾獲得中醫(yī)藥服務(wù)的途徑更加直接、內(nèi)容更加多樣、效果更加顯著，獲得感的提升水到渠成。

當然，威海的改革仍存在一些難題。醫(yī)改是由問題倒逼產(chǎn)生，又在不斷解決問題中得以深化。在這一過程中，迎難而上、攻堅克難是必經(jīng)之路。惟其艱難，才更顯勇毅；惟其篤行，才彌足珍貴。