【中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種】盧傳堅(jiān)：尋常型銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診療指南解讀

▲盧傳堅(jiān)，全國(guó)首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)，教授

【摘要】

銀屑病的發(fā)病率很高，全球患病率約為3-4%，目前全球有1.25億患者，中國(guó)保守估計(jì)有超過(guò)1000萬(wàn)患者?，F(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，中藥內(nèi)服或中藥局部外用（包括外洗、外搽藥膏、藥浴、或熏蒸療法）聯(lián)合西藥局部外用或系統(tǒng)治療尋常型銀屑病，療效優(yōu)于單純西藥局部外用或系統(tǒng)治療或單純光療。

尊敬的各位專家、各位學(xué)員大家好！非常榮幸有機(jī)會(huì)來(lái)與大家分享相關(guān)銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診療指南的相關(guān)情況。

指南制訂的相關(guān)背景

我的匯報(bào)分為四個(gè)部分。因?yàn)橹v的是中西結(jié)合指南，所以先對(duì)指南制訂的相關(guān)背景做一個(gè)介紹。

在座的均是皮膚科醫(yī)生，接觸銀屑病的情況比較多。銀屑病是一種具有遺傳傾向的、系統(tǒng)性、慢性、炎癥性皮膚病。其典型特征為反復(fù)發(fā)作的鱗屑性紅斑，伴有瘙癢或疼痛，所以在臨床上診斷這個(gè)病并不是很難。如果有紅斑上覆蓋鱗屑、薄膜癬好診斷，臨床上很多時(shí)候沒(méi)有這個(gè)表現(xiàn)，所以我們需借病理等的手段進(jìn)行診斷。

（一）銀屑病流行病學(xué)及危害

銀屑病的發(fā)病率很高，全球患病率約為3-4%，目前全球有1.25億患者，中國(guó)保守估計(jì)有超過(guò)1000萬(wàn)患者。

大家接觸臨床可以知道，由于皮膚的癢，導(dǎo)致病人長(zhǎng)期的焦慮、抑郁狀態(tài)很明顯，所以這個(gè)病的源頭與抑郁癥有關(guān)。除了皮膚的表現(xiàn)之外，其后續(xù)隨之而來(lái)的是嚴(yán)重危害人類健康的并發(fā)癥，包括有心腦血管疾病、皮膚腫瘤、T細(xì)胞淋巴瘤，所以這個(gè)病有很多的關(guān)聯(lián)，也可以說(shuō)很多疾病的發(fā)生發(fā)展都與此有關(guān)聯(lián)。這個(gè)機(jī)制及長(zhǎng)期的心理壓力，就是這個(gè)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)。這個(gè)病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重，除了看病花費(fèi)的時(shí)間、直接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外，誤工費(fèi)用等損失也帶來(lái)不少的費(fèi)用。

銀屑病是難治病，是人類十大頑癥之一。皮膚病可以危害全身系統(tǒng)，分別有心腦血管、糖尿病、惡性腫瘤等，這些均是銀屑病的并發(fā)癥。從病人角度看，這個(gè)病未來(lái)給大家的影響，特別是心腦血管病，是全人類公認(rèn)的死亡率第一病癥，這個(gè)并發(fā)的疾病就遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了這個(gè)皮膚病危害。所以銀屑病是一種系統(tǒng)性的疾病，不只是停留在皮膚病的程度。因?yàn)槠潆y治愈，而且長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥的產(chǎn)生，導(dǎo)致其是系統(tǒng)性而且危害極大的疾病。

（二）治療現(xiàn)狀與瓶頸

這個(gè)病有很多基本原則，但是全球治療的原則是基本統(tǒng)一的，并且有很多治療的方法。目前只能短期緩解，不管是中西醫(yī)均很難有根治的辦法。醫(yī)生的原則是將這個(gè)病認(rèn)識(shí)的狀況如實(shí)向病人進(jìn)行溝通，然后進(jìn)行相應(yīng)的配合有更好的療效?，F(xiàn)在在臨床上復(fù)發(fā)的副作用就是我們對(duì)這個(gè)病繼續(xù)需要解決的問(wèn)題，不管是病人關(guān)心的，還是我們關(guān)心的，均是急需解決的問(wèn)題。不管是這個(gè)病的危害、癥狀、并發(fā)癥都是瓶頸問(wèn)題，需要我們解決。

（三）銀屑病治療新策略

目前國(guó)際上將這個(gè)病的治療策略定位在減少?gòu)?fù)發(fā)、控制發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥。這些策略與我們中醫(yī)密切相關(guān)，并且中醫(yī)有非常寬廣的前景，為此應(yīng)立志于提高中醫(yī)藥臨床療效、充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、密切關(guān)注國(guó)際的前沿?zé)狳c(diǎn)。因?yàn)槊總€(gè)病理機(jī)制的發(fā)展均會(huì)對(duì)病有新的治療產(chǎn)生，如果中醫(yī)藥在這個(gè)領(lǐng)域中有所作為，我們可以根據(jù)這個(gè)世界的熱點(diǎn)，調(diào)整醫(yī)治的方法，在這個(gè)病的各個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。我們的目標(biāo)是通過(guò)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，中西醫(yī)結(jié)合作出最佳的診療方案，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高診治的水平。這個(gè)病是會(huì)長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的，需要醫(yī)患密切配合，共同攻克人類頑癥。

（四）銀屑病的分型

銀屑病有尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)型、紅皮型，分期有進(jìn)行期、靜止期、消退期，這個(gè)大家都非常熟悉，我就不再說(shuō)了。

我們有一個(gè)數(shù)據(jù)，尋常型占了這四個(gè)類型里面的96%以上，所以這個(gè)病比較輕的狀態(tài)是尋常型，這就是不幸中的萬(wàn)幸。關(guān)節(jié)型是發(fā)展到一定程度，等于是并發(fā)癥毀壞關(guān)節(jié)。在尋常型時(shí)如果治療不當(dāng)會(huì)爆發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，所以我們要在尋常型這個(gè)階段控制好。

（五）指南編制項(xiàng)目來(lái)源

這個(gè)指南是得到地方標(biāo)準(zhǔn)的立項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目跟一般特級(jí)的是不一樣的。特級(jí)立項(xiàng)只是在各級(jí)招標(biāo)過(guò)程我們進(jìn)行投標(biāo)就可以做，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目需要非常規(guī)范的去做，專家的審定也非常的細(xì)致。當(dāng)時(shí)有十幾個(gè)專家逐個(gè)地推敲，因?yàn)檫@個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)，是參加臨床的人作為標(biāo)準(zhǔn)和參考的準(zhǔn)繩，所以需要非常的確切，每個(gè)字都不可以隨便說(shuō)。之前要做好大量前期的工作，基于這么多年一系列研究的基礎(chǔ)形成的指南已經(jīng)具備了原材料，所以這個(gè)指南是在很多原來(lái)的基礎(chǔ)上經(jīng)營(yíng)出來(lái)的，我們?cè)诹㈨?xiàng)時(shí)已經(jīng)做了很多的工作。

在指南工作的時(shí)候，按照規(guī)程，我們要做指南的編制項(xiàng)目小組，有皮膚病的專家、有遺傳病的專家，還有患者的代表，他們要共同商議很多關(guān)鍵的技術(shù)問(wèn)題。每一類專家承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。

指南制定預(yù)研階段

（一）首先我們理解這個(gè)指南的特殊性

其針對(duì)特定的臨床問(wèn)題，是針對(duì)特定臨床問(wèn)題及經(jīng)系統(tǒng)研究后制定的，拿出指南用于幫助臨床醫(yī)師和患者做出有效的治療。編寫的方向很重要，由于這個(gè)病發(fā)病率高、不能根治、易復(fù)發(fā)，國(guó)家對(duì)這個(gè)病有明確的指引。我們?cè)诳偟闹敢兄朴喤R床的指南規(guī)則，而且尋常型占90%以上，考慮用更多更好的手段讓患者在病情更輕的時(shí)候得到緩解。往前走的這一步很關(guān)鍵，控制住這個(gè)很關(guān)鍵。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可在一定程度上有效控制銀屑病的發(fā)生與持續(xù)，但迄今的治療手段長(zhǎng)期療效仍不盡人意。中醫(yī)辨證論治，臨床能取得較好的療效和較長(zhǎng)的緩解期，中西醫(yī)結(jié)合治療本病有較大的優(yōu)勢(shì)及廣闊的前景。

我們講的純中醫(yī)的指南跟純西醫(yī)指南不一樣，考慮到如何有機(jī)的融合，不是簡(jiǎn)單的1+1=2。中西醫(yī)有他的特殊性，所以我們的思路是如何從中、西醫(yī)結(jié)合的角度，明確到西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)一步規(guī)范中醫(yī)的辨證治療。在座的中醫(yī)應(yīng)該不少，辨證論治是我們最基本的原則。

外國(guó)的學(xué)者對(duì)中醫(yī)的治療不了解，我們一直跟他們說(shuō)在西醫(yī)疾病診斷的基礎(chǔ)上做分類，根據(jù)中醫(yī)的類論述不同的問(wèn)題，實(shí)際上是二次分類，是因證施治。不同的種族、不同的年齡可能不一樣，中醫(yī)有不同的用藥，量也不同，所以提供不同的藥物及診療方法，都要在指南里面有體現(xiàn)。最終的目標(biāo)達(dá)到標(biāo)本兼治、縮短療程、減輕毒副作用，提高整體治療效果的作用，為臨床、科研提供科學(xué)、可靠的尋常型銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診斷治療依據(jù)，提高銀屑病的治療規(guī)范程度和臨床療效，為患者提供最佳的診療服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。這是指南最關(guān)鍵的問(wèn)題。

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（二）了解國(guó)內(nèi)外指南編制情況

要做到這樣，我們要了解目前對(duì)這個(gè)病有什么指南，包括中醫(yī)有什么標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)有什么標(biāo)準(zhǔn)，我們要制訂新的指南在現(xiàn)有指南的標(biāo)準(zhǔn)中提升。

西醫(yī)指南各國(guó)都有，因?yàn)槭谴硇缘模绹?guó)、歐洲比如中國(guó)都有自己的指南，有國(guó)際的共識(shí)。要制訂相應(yīng)符合國(guó)情的指南，我們要用現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)指南來(lái)抽其出更加合理的要素來(lái)形成新的指南里面的相應(yīng)的內(nèi)容。除了現(xiàn)有的指南之外，還要把目前研究的很多進(jìn)展融入進(jìn)來(lái)，因?yàn)檠芯坎粩嚅_展，指南出來(lái)可能會(huì)落后研究的現(xiàn)狀。所以指南要不斷的更新，也是指南編制的原因?？傊褪蔷o跟國(guó)內(nèi)外前沿，大量參考國(guó)內(nèi)外銀屑病診療指南，包括美國(guó)、歐洲、德國(guó)、中國(guó)銀屑病診療指南，納入最新的診治方案，體現(xiàn)銀屑病治療新策略。

（三）中醫(yī)辨證診斷治療文獻(xiàn)研究

中醫(yī)的辨證，如何規(guī)范這些？大家在大學(xué)里面學(xué)過(guò)的課程，往往到臨床不一定對(duì)得上，學(xué)生學(xué)到的課本來(lái)到臨床是兩碼事，很迷盲。證侯類型很關(guān)鍵，辨證很重要，會(huì)影響臨床醫(yī)生的實(shí)踐，所以第一要做辨證診斷的規(guī)劃化研究。中醫(yī)這個(gè)研究來(lái)源于很多文獻(xiàn)，大量的文獻(xiàn)里面收集大量的信息，文獻(xiàn)里面包括很多的教科書、指南等。里面提到中醫(yī)、西醫(yī)的特點(diǎn)進(jìn)行歸類，正確、快速找到文獻(xiàn)才可以得到相關(guān)的結(jié)果，這樣會(huì)更加完善，可能漏了一個(gè)方面就會(huì)漏了很多的文獻(xiàn)。

我們通過(guò)研究揭示了諸多銀屑病的證，按頻率大小依次排序，排前3位的證候?yàn)檠獰嶙C、血燥證及血瘀證，所占比例為69.73%。將文獻(xiàn)研究的結(jié)果作為本標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證診斷的基線參考，這個(gè)病大部分的問(wèn)題都可以解決。三個(gè)證侯類型如何診斷，一直比較缺乏，每個(gè)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不一樣，所抓的要素、詢問(wèn)病人的病情不同，指南要給規(guī)劃指引。要診斷出病人是怎么樣的病癥，才能準(zhǔn)確的下藥，有時(shí)候需廣泛征求專家的意見、臨床等才可以得到。

（四）中西醫(yī)結(jié)合治療文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

我們要做一系列的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，接近5-6年與澳洲的相關(guān)學(xué)院進(jìn)行合作，將古今中外的文獻(xiàn)收集起來(lái)，然后對(duì)所有的證據(jù)進(jìn)行歸類。我們做了大量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)表了大量的文章，系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療銀屑病的療效和安全性，并總結(jié)其用藥規(guī)律。不論是純中醫(yī)治療，還是內(nèi)服外用，還是配合中西醫(yī)的治療等，各個(gè)方面都有一系列的文章供我們?cè)u(píng)價(jià)。

這些評(píng)價(jià)都是與銀屑病有關(guān)的，我們作出了指引。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果提示：中藥內(nèi)服或局部外用（包括外洗、外搽藥膏、藥浴、或熏蒸療法）聯(lián)合西藥局部或系統(tǒng)治療尋常型銀屑病的療效優(yōu)于單純使用西藥（包括局部、系統(tǒng)治療）或單純光療。

指南起草與發(fā)布

有了前面的基礎(chǔ)，我們就可以開展指南的起草。我們有標(biāo)準(zhǔn)的編寫說(shuō)明，實(shí)際上大家有這個(gè)能力按照指南的操作指引下執(zhí)行。

（一）廣泛的征求意見是指南的特點(diǎn)

平時(shí)發(fā)表的調(diào)研研究可能就發(fā)表一下，但是不能以一家之言。指南的形成過(guò)程有220位人士發(fā)表意見，這些專家都是這個(gè)領(lǐng)域包括省市標(biāo)準(zhǔn)化主管部門、行業(yè)主管部門、大學(xué)等跟這個(gè)病有關(guān)或者相關(guān)的專家。他們都在相關(guān)的領(lǐng)域具有很高的水平，在學(xué)校有更高水平的專家來(lái)代表。我們的專家都非常重視指南，提了很多非常好的觀點(diǎn)，很細(xì)很小的，也提出不同的意見，凡是有不同意見就會(huì)展開討論之后達(dá)成共識(shí)。

專家的意見都是逐條逐條的審，在會(huì)議上有很多的不同意見，就會(huì)有研究和回應(yīng)，專家提出的意見是否合理，哪個(gè)專家提出的意見更合理，會(huì)在論述的時(shí)候評(píng)價(jià)。

（二）標(biāo)準(zhǔn)審查及發(fā)布

由廣東省質(zhì)監(jiān)局組織召開地方標(biāo)準(zhǔn)審定會(huì)，專家組對(duì)指南進(jìn)行逐條審定，并宣布審定意見。本指南于2014年11月由廣東省質(zhì)監(jiān)局發(fā)布。

指南解讀

（一）尋常型銀屑病中西醫(yī)結(jié)合診療指南解讀

首先是廣東省中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)起草，參與的有10幾家單位和接近20位的專家。

１、規(guī)定范圍。這個(gè)范圍是聚焦在尋常型的銀屑病，所以剛才說(shuō)指南可以不用針對(duì)這個(gè)病所有問(wèn)題，我們針對(duì)尋常型的，關(guān)節(jié)型等其他可以制訂其他的指南。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了尋常型銀屑病的疾病診斷、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合治則治法、調(diào)攝與預(yù)防。本病相當(dāng)于中醫(yī)的“白疕”。本標(biāo)準(zhǔn)適用于尋常型銀屑病中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的診斷、治療；不適用于關(guān)節(jié)型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病的診斷及治療。

我們這個(gè)指南只是針對(duì)銀屑病，這里包括如何分析、診斷、辨證、中西醫(yī)的原則，看起來(lái)很簡(jiǎn)單，但是每一個(gè)的結(jié)論都不這么簡(jiǎn)單，里面要對(duì)特殊的專業(yè)的學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行解釋。

２、診斷。診斷非常直觀，從特性可以得到診斷?；镜膿p害是什么，初起為紅色丘疹或斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，搔刮鱗屑易于脫落，可見蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血現(xiàn)象。因病變部位不同，臨床表現(xiàn)不一:看見頭皮性的，可以看到不同的信息，但是要看到不同的問(wèn)題。是銀屑病導(dǎo)致束發(fā)狀，有很多病都有點(diǎn)接近。

３、分類。我們剛剛說(shuō)到尋常型，往往分為斑塊狀和點(diǎn)滴狀，但是在指南里面又給大家說(shuō)明，因?yàn)橛幸恍＜沂亲约航佑|到，如果沒(méi)有在指南上做說(shuō)明，大家就會(huì)不懂。實(shí)際上點(diǎn)滴型和斑塊型部位不同，在肚子、腋下的骨頭、肚臍等這些比較特殊的部位往往有反向型。所以這些的分類，比如點(diǎn)滴狀、斑塊狀有什么特點(diǎn)都有解釋。

４、疾病分期。分為進(jìn)行期、靜止期、退行期。進(jìn)行期為急性發(fā)作階段，舊皮損無(wú)消退，有新發(fā)皮損，皮損浸潤(rùn)炎癥明顯，此時(shí)可有同形反應(yīng)。靜止期為炎癥停止發(fā)展，皮損無(wú)新發(fā)，炎癥較輕，鱗屑較多，處于靜止?fàn)顟B(tài)。退行期為損害變薄，紅色變淡，直至皮損消失，留有色素減退或色素沉著斑。

５、疾病嚴(yán)重程度。臨床醫(yī)師需要對(duì)銀屑病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，決定醫(yī)療的根據(jù)。這個(gè)病分為輕中重，所以我們要首先判斷這個(gè)病到底屬于什么狀態(tài)。在指南里面引用國(guó)際最先進(jìn)的十分的規(guī)則，也就是體表受累面積(BSA)>10％(10個(gè)手掌的面積)或銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)(PASI)>1O同時(shí)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(DLQI)>10即為中重度銀屑病。

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BSA≤10并且PASI≤10同時(shí)DLQI≤10為輕度。還需考慮皮損范圍、部位、瘙癢程度（VAS評(píng)分）、對(duì)生活質(zhì)量的影響等諸多因素。實(shí)際上一些評(píng)分不見得非常精確，這個(gè)是目前的意見，至于如何評(píng)分，附錄里面有一些工具教你如何評(píng)。

６、病理學(xué)檢查。銀屑病如果是臨床不是很明顯，屬于鑒別診斷。剛剛發(fā)生皮疹有他的特點(diǎn)，活動(dòng)性的皮疹也有他的特點(diǎn)。臨床上不是屬于活動(dòng)性不一定能夠看到，但是不影響病理醫(yī)生作出判斷。實(shí)際上西醫(yī)臨床進(jìn)行診斷，根據(jù)不同的階段進(jìn)行診斷，跟正常人的皮膚比可以看到明顯的差異，在病理上有特色和表現(xiàn)。

實(shí)際上與發(fā)病的機(jī)制相關(guān)，先是遺傳的諸多因素，受到外界的影響產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，也就是細(xì)胞的分子，具體的表現(xiàn)總的細(xì)胞過(guò)度增值和過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)。還有一些跟聯(lián)系機(jī)制相關(guān)，病理表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)都跟發(fā)病期是相關(guān)的。

７、診斷要點(diǎn)。典型表現(xiàn)為丘疹、紅斑或斑塊，上覆多層銀白色鱗屑。刮除鱗屑，可觀察蠟滴現(xiàn)象，接著可見一層完整的薄膜，刮除薄膜可見濕潤(rùn)的表面伴有針尖樣點(diǎn)狀出血（Auspitz征）?？捎屑易迨?，起病緩慢，易于復(fù)發(fā)；常有明顯季節(jié)性，一般冬重夏輕。若皮疹不典型難以確診者，應(yīng)做病理學(xué)檢查。

本身這個(gè)病的四個(gè)類型都要診斷。如果先有尋常型的病經(jīng)常一段時(shí)間發(fā)展到關(guān)節(jié)型。有一些病人關(guān)節(jié)的是先有的，很多年后才在皮膚癥狀中出現(xiàn)，往往會(huì)誤診，按照紅斑的關(guān)節(jié)炎治療，但是效果不佳。在座的醫(yī)生都知道，這三個(gè)型可以做區(qū)分，尋常型是可以看到的。如果病人的病情復(fù)雜，特別是頭皮的病情很嚴(yán)重，就比較容易變化成關(guān)節(jié)型，如果治療不當(dāng)就會(huì)爆發(fā)，所以規(guī)范的程序很關(guān)鍵。

８、與其他疾病的鑒別診斷。脂溢性皮炎：與頭皮部位的尋常型銀屑病相鑒別。慢性濕疹：需與發(fā)生于小腿、前臂伸側(cè)及骶尾部的銀屑病皮損相鑒別。神經(jīng)性皮炎：與局部慢性斑塊狀銀屑病相鑒別。玫瑰糠疹：與點(diǎn)滴狀銀屑病相鑒別。毛發(fā)紅糠疹：與點(diǎn)滴狀銀屑病相鑒別。頭癬：與頭皮銀屑病鑒別。這些不一定能夠診斷，有一些醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可以判斷，可以進(jìn)行相應(yīng)的檢查。但是剛才所說(shuō)的辨證優(yōu)勢(shì)是局部辨證和整體的辨證相結(jié)合，就是通過(guò)充分掌握病人整體的情況，醫(yī)生可以給其一個(gè)辨證綜合的判斷。

（二）辨證分型

１、血熱型。局部癥狀：多處于進(jìn)行期，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損顏色鮮紅，多呈點(diǎn)滴狀，上覆銀白色鱗屑，鱗屑多且易脫落。這個(gè)由于是有熱像，不斷有新的皮損出現(xiàn)，比較容易搔癢、容易脫落。結(jié)合我們問(wèn)到的整體，口干、口苦、便秘、尿黃等等，根據(jù)中醫(yī)理論下辨證一些證據(jù)。

每一個(gè)癥狀均是我們從文獻(xiàn)中抽提出來(lái)的、搜集專家的意見，不是隨便跟你說(shuō)哪個(gè)癥狀是，哪個(gè)癥狀不是，抓住這個(gè)癥狀你就可以下藥了。

２、血瘀證。局部癥狀：病程長(zhǎng)，多處于靜止期，皮損色暗紅或紫暗，皮損多呈斑塊狀并肥厚，或呈苔蘚樣變，浸潤(rùn)明顯，鱗屑較厚。整體癥狀：可伴瘙癢。舌紫暗或暗紅，見瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀或細(xì)緩。也是一樣，從顏色、皮損的形態(tài)再到全身表現(xiàn)，我們看到很明顯的基底部是暗紅不是鮮紅。我們中醫(yī)一個(gè)很大的本領(lǐng)是懂得看顏色，不要以為皮膚病紅的就是炎癥。西醫(yī)開了藥為何患者還是治療不佳，實(shí)際上不少的病人不應(yīng)該清熱是活血化淤的，應(yīng)該針對(duì)此來(lái)用藥。

３、血燥證。局部癥狀：病程長(zhǎng)，多處于靜止期或退行期，皮損顏色淡紅，鱗屑少，皮損干燥。整體癥狀：伴瘙癢，咽干，口干，大便秘結(jié)。舌淡舌紅苔薄白少，脈沉或細(xì)緩。針對(duì)鱗屑脫落，是因?yàn)楦稍铮@個(gè)顏色非常的淡，顏色既不鮮紅也不暗紅。

（三）治療

1、治療的目的。是在指南的指引下控制向全身發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。指南是中西醫(yī)結(jié)合，強(qiáng)調(diào)防治并重，體現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，明確純中醫(yī)及中西醫(yī)聯(lián)合治療原則與時(shí)機(jī)，盡量避免使用副作用大的治療方法。也就是正規(guī)、安全、個(gè)體化的中西結(jié)合。

病人來(lái)一定不能急，找到適合個(gè)人的安全的治療措施?，F(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，中藥內(nèi)服或中藥局部外用（包括外洗、外搽藥膏、藥浴、或熏蒸療法）聯(lián)合西藥局部外用或系統(tǒng)治療尋常型銀屑病，療效優(yōu)于單純西藥局部外用或系統(tǒng)治療或單純光療。因此，我們提倡在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)合理使用中西醫(yī)結(jié)合治療，并長(zhǎng)期堅(jiān)持，可取得更佳的療效。

2、治療的策略。是達(dá)到每一個(gè)病人治療的效果，并不是最便宜的就最好，也不是最貴的最好。這個(gè)病如何控制，對(duì)生活質(zhì)量的改善有什么措施，這就是流程和指導(dǎo)。

我們剛才說(shuō)銀屑病通過(guò)大量的系統(tǒng)研究有大量的中醫(yī)藥的治療手段，如單純使用中藥口服、外用或者內(nèi)服西藥配合治療均有有效的證據(jù)，我們就納在指南中作為證據(jù)，特別是西醫(yī)指南寫到可以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)治療，但是沒(méi)有任何指引。他們覺得單一研究不足以得到證據(jù)，現(xiàn)在有這么多系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果出來(lái)，以后西醫(yī)界的同行臨床的時(shí)候會(huì)參考。

對(duì)于點(diǎn)滴狀有輕度、重度，到了重度如何治療？有一、二、三線治療，有逐步分級(jí)進(jìn)展，不是病人來(lái)就有措施可以治，是能緩則緩，能用輕的藥不要用過(guò)重的藥治療，能夠緩和的藥不用過(guò)激的藥，因?yàn)檫@個(gè)病需要緩和的。我們會(huì)在指南里面跟大家有介紹性的指引。

輕度斑塊狀如何治療？我們要判斷三個(gè)顏色。中重度的又應(yīng)該怎么治，一開始如何治療，治療沒(méi)有效果又怎么治？開始先用單一的治療措施，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果再疊加相應(yīng)的治療措施，然后再往前走。要使用生物制劑，其他的治療措施都無(wú)法控制的病人再用，有一些病人的病情如果相對(duì)輕的，給他使用生物制劑，這樣對(duì)病人不好。要慎重的使用，安全第一。

反向型的就是在特殊部位，在皺褶的部位，即是使用也只能使用緩和的，可以選擇非類固醇的藥物、磷酸酶抑制劑。中醫(yī)治療要辨證，因證治療，病人有什么表現(xiàn)就治療。

上面的三個(gè)癥狀都應(yīng)該不難，這些作為指南的附件。使用這些藥是不錯(cuò)的，每個(gè)醫(yī)生都會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)辨證加減。每個(gè)病人的癥狀不一樣，每個(gè)病人的特質(zhì)不一樣，指南只是推薦大概的治療方法和藥，但是量和比例各異。

西醫(yī)喜歡用中成藥，但是不是全部中成藥都適合病人，哪些藥對(duì)哪些病人好，醫(yī)生要認(rèn)定，還要掌握中醫(yī)的理論知識(shí)作出指引。對(duì)于治療我們可以采用的中成藥比如雷公藤，但是病人的毒性不同，要看病人是否適合用這個(gè)藥。白芍總苷比雷公藤使用得多一些，要知道適應(yīng)癥是什么，如何更加安全的使用。

對(duì)于甘草甜素、甘草酸都是一樣道理。中醫(yī)說(shuō)到辨證論治，做了大量的藥理論述，作為藥物上市是經(jīng)過(guò)大量的研究的，說(shuō)沒(méi)有效果是假的，因此要根據(jù)病人的病情和身體的情況合理的使用這些藥。

還有外用有特色的療法。有些病人是全身都有的，可以進(jìn)行全身的沐浴、浸泡，其實(shí)療效是也很好的。外用的藥也不是隨便開，有些病人皮膚很干燥，脫屑很多，這個(gè)時(shí)候就不適宜開這些藥，要開養(yǎng)血、潤(rùn)燥的藥更加適合。劑型是多種多樣的。

3、治療的原則。大部分輕度到中度的尋常型銀屑病患者可以單純采用局部用藥進(jìn)行治療，局部用藥也可以用于正在接受光療或全身性藥物治療的銀屑病患者,或作為皮損面積分布廣的頑固皮損的輔助治療。對(duì)于面積分布廣或局限性的頑固的皮疹，不推薦使用局部用藥作為單一療法。急性進(jìn)行期皮損以安撫為主；靜止期和退行期可采用較強(qiáng)的藥物，但應(yīng)從溫和無(wú)刺激藥物開始，從低濃度開始。避免長(zhǎng)期大面積使用糖皮質(zhì)激素類藥膏。

這個(gè)文字的描述是對(duì)我們大的框架的進(jìn)一步的描述，有一些只看框架看不明白，所以我們就進(jìn)行分級(jí)分析，逐一分析，是指南的特點(diǎn)。大面積的皮損要注意什么問(wèn)題，靜止期、進(jìn)展期等問(wèn)題，進(jìn)展期分別要注意什么，聯(lián)合用藥分析等都在里面有明確的指引。嚴(yán)格用藥如何掌握，里面都有明確的指引。

目前世界上治療西藥外用藥有很多，可能數(shù)都數(shù)不清，醫(yī)生會(huì)判斷。有病人自認(rèn)為病情如何，看到網(wǎng)上有什么藥就會(huì)去買，治療這些病要注意什么問(wèn)題，他們不知道，所以就會(huì)有副作用。甚至現(xiàn)在有很多視頻，把藥磨粉給病人使用，雖然有療效但是復(fù)發(fā)很快，這樣會(huì)給病人經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)很多的負(fù)擔(dān)。并且這些病人發(fā)生不良反應(yīng)是用藥不良，所以我們要告誡病人不要急，不要聽信根治的廣告，如果亂治越治不好。

西藥不同類型的藥合起來(lái)，好處是可以減少單一用藥的使用周期，然后控制好這個(gè)病，減少?gòu)?fù)發(fā)。我們使用聯(lián)合西醫(yī)再加上中醫(yī)控制，是很好的控制治療。局部治療，推薦用潤(rùn)膚劑?，F(xiàn)在的銀屑病病人就是搔癢，銀屑病癢不是特別嚴(yán)重，很多病人皮損并不嚴(yán)重，所以不一定要用類固醇的藥物。針對(duì)角質(zhì)細(xì)胞，在80年代時(shí)會(huì)使用西藥，但是現(xiàn)在對(duì)免疫這塊更加注重，免疫、炎癥方面。

作為系統(tǒng)性治療，還會(huì)介紹傳統(tǒng)型的藥，還有維生素D，類固醇的藥。實(shí)際上類固醇的藥用的是最廣泛的，醫(yī)生知道什么是強(qiáng)、什么是超強(qiáng)的、中效、低效的，不同的病情使用不同藥效程度的藥物。很多病人說(shuō)我們已經(jīng)使用了很多的藥但還不能治愈，因此我們醫(yī)生要告訴他們什么時(shí)候應(yīng)該用低效的，什么時(shí)候應(yīng)該用高效的，什么時(shí)候又應(yīng)該用超效的藥治療。還有一些細(xì)胞毒性的藥物等等。

系統(tǒng)治療也有很多類，里面每個(gè)藥都要注意什么人該用，什么時(shí)候該用，不是一個(gè)病人來(lái)就用。每個(gè)病人的病情不同，局部治療和一線治療不同，如阿維A是現(xiàn)在治療的首選，但是有很多病人是不耐受的，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致肝功能損害，而且有生殖毒性?，F(xiàn)在國(guó)家已經(jīng)放開二胎的政策，治療后兩年內(nèi)不能生育，所以用這個(gè)藥要注意。還有環(huán)孢素A，這個(gè)藥副作用腎毒性，使用的時(shí)候一定要注意。

生物制劑，大家有無(wú)用過(guò)？很少。在中國(guó)治療銀屑病用這個(gè)藥不多，但是在國(guó)外治療這個(gè)病用的比較多，所以大家要針對(duì)指南的介紹來(lái)用藥。

還有心理治療很關(guān)鍵，病人焦慮來(lái)看病就很煩燥，您再跟他急就對(duì)治療不好。要開展很多病友的活動(dòng)，與他們溝通，甚至讓他們家屬知道這個(gè)病沒(méi)有傳染性，讓他們得到什么樣的照顧。我們會(huì)在附錄中列出這個(gè)病需要掌握的情況，里面有很多意見供大家參考，包括給醫(yī)生一個(gè)進(jìn)行深入指導(dǎo)的幫助。

希望這個(gè)指南對(duì)規(guī)劃這個(gè)病有幫助，對(duì)治療這個(gè)病是有幫助的。大家回去仔細(xì)看一看，以后有什么建議也可以跟我們反饋，這個(gè)指南是不斷的修正改正的。謝謝。