改變降壓標準？單一研究砝碼不夠

    日前，因為強化降壓組患者獲益顯著，由美國國家心肺血液研究所/美國國立衛(wèi)生研究院組織的SPRINT研究（收縮期血壓干預試驗）提前終止。這項專業(yè)性很強的臨床研究引起廣泛關(guān)注，有媒體據(jù)此聲稱“高血壓的治療目標應(yīng)比現(xiàn)在的目標更低，降低血壓控制目標就是在挽救無數(shù)人的生命”，“你以為你的血壓正常了？錯！你的血壓還要降得更低”。

    在10月8日世界高血壓日前夕，多位高血壓防治領(lǐng)域的專家接受記者采訪時表示，高血壓防治和控制是非常復雜的過程，過度渲染和引申單一的循證醫(yī)學研究結(jié)論，很可能會導致諸多不良后果。

    ■研究結(jié)果應(yīng)審慎解讀

    SPRINT研究旨在論證，強化降壓可以更為顯著地降低復合心血管終點事件發(fā)生率。研究共納入9300余名50歲以上、伴有至少1項其他心血管危險因素的高血壓患者，將其隨機分為兩組，即標準降壓組（收縮壓目標值低于140毫米汞柱）和強化降壓組（收縮壓目標值低于120毫米汞柱）。主要復合終點為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計劃隨訪4年～6年，但因強化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。

    官方公布的初步資料顯示，與收縮壓小于140毫米汞柱的控制目標相比，將收縮壓控制在小于120毫米汞柱可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25％。針對這一研究結(jié)果，更多專家表示，由于目前官方披露的SPRINT研究結(jié)果只是一部分，因此需要做審慎解讀。

    北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任汪芳認為，該研究是針對住院特殊人群進行的臨床研究，患者本身的血壓基線情況、病程等基本情況和治療情況都不同，不同個體對藥物的反應(yīng)也存在差異，且研究的具體內(nèi)容尚未完全披露，因此不能將研究結(jié)果推而廣之，得出諸如“高血壓患者都要把血壓降到120毫米汞柱才最理想”的結(jié)論。

    中國高血壓聯(lián)盟主席吳兆蘇教授表示，對于正常血壓標準值的認識是一個循序漸進的過程。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的不斷積累，世衛(wèi)組織將高血壓臨界值定為140～159/90～94毫米汞柱。此后大量研究證實，當收縮壓超過140毫米汞柱后，人群心血管病事件的發(fā)生率會增加1倍，因此140/90毫米汞柱被公認為血壓控制的切點。

    “可以肯定，將血壓控制目標值規(guī)定為120/80毫米汞柱是不對的?！眳钦滋K表示，對于已經(jīng)發(fā)生明顯靶器官損害（如心肌梗死、缺血性卒中等）的高血壓患者，或65歲以上合并腦動脈缺血、頸動脈缺血或有動脈斑塊的老年高血壓患者，過于激進的降壓治療可能會增加不良心血管事件風險。在各國的高血壓防治指南中，針對65歲以上人群的降壓目標均有所放寬，通常為150/90毫米汞柱。

    “這一研究結(jié)果對于我國最大的借鑒意義，在于提示高血壓防控要早字當先?！蓖舴颊f，公眾應(yīng)積極通過改善生活方式，加強高血壓預防，減少疾病發(fā)生；如果患了高血壓，要注重血壓早期管理，早期治療事半功倍。

    ■單個研究不會改變指南內(nèi)容

    在很多人看來，SPRINT研究提前終止，似乎更證明其結(jié)論的確鑿。然而，在國家心血管病中心防治咨訊部主任陳偉偉看來，這只意味著通過這一研究方法能夠得出目前的結(jié)論，但絕不意味著研究結(jié)論可以簡單地推而廣之。

    河北省人民醫(yī)院副院長、老年心臟病科主任郭藝芳撰文指出：“即便本研究證實血壓目標值小于120毫米汞柱的確優(yōu)于140毫米汞柱，也只能為強化降壓理念增加一個砝碼，而不會引起指南內(nèi)容的根本性改變。”

    陳偉偉說，業(yè)界對于血壓目標值的爭論其實一直存在。前一段時間，有研究提出，過度降壓會增加心血管事件風險；還有研究提示，老年人血壓不宜下降得過快過低。而SPRINT研究又證明，將血壓降低至120/80毫米汞柱能夠獲益。仔細分析，這些結(jié)論都與特定的入選標準、研究方法及觀察重點指標密切相關(guān)。

    “目前的血壓標準值不可能適用于每一個人。例如，一些人在年輕時基線血壓很低，年老后收縮壓提高30毫米汞柱以上，舒張壓提高15毫米汞柱以上，就要考慮患有高血壓了，而其血壓完全沒有達到140/90毫米汞柱?！标悅フf，也正因如此，高血壓診治及血壓控制特別需要強調(diào)個體化。

    從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度看，SPRINT研究的結(jié)論也難以推廣。陳偉偉表示，根據(jù)目前披露的研究細節(jié)，受試患者將血壓降到120/80毫米汞柱，平均用3支藥；降到140/90毫米汞柱，平均用2支藥，其中會面臨藥物不良反應(yīng)、藥物花費及可及性問題等。

    汪芳指出，如果將正常值定得過低，大多數(shù)人都需要治療。尤其對于血壓正常高值的人群，治療獲益不明顯，從治療性價比、藥物成本經(jīng)濟學及藥物副作用等方面考慮，現(xiàn)在不提倡對正常高值者過早進行藥物治療。

    ■類似研究在國內(nèi)尚屬空白

    陳偉偉直言，高血壓患者的主要治療目標并不是降低血壓，而是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。

    汪芳指出，控制血壓，醫(yī)生需要綜合患者整體狀態(tài)、年齡、器官灌注狀況、獲益風險進行綜合評估。例如，對于新診斷的高血壓患者，應(yīng)積極降壓，血壓降到120/80毫米汞柱，獲益是肯定的。但對于長期高血壓患者，由于其血管已經(jīng)硬化，各臟器長期處于高灌注狀態(tài)，如果硬把血壓降到120/80毫米汞柱，反而可能擾亂機體平衡，導致心血管事件發(fā)生。

    《中國高血壓防治指南》明確，在患者能夠耐受的情況下，逐步降壓達標。一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90毫米汞柱以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150毫米汞柱以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者更宜個體化治療，一般可將血壓降至130/80毫米汞柱以下，腦卒中后高血壓患者的血壓目標一般為低于140/90毫米汞柱。

    對于血壓處于120~140/80~90毫米汞柱的中青年人，專家們則鼓勵進一步降低血壓。吳兆蘇表示，通常而言，收縮壓在120~140毫米汞柱被視為高血壓前期，應(yīng)首選非藥物治療。有研究顯示，通過減重、限鹽等非藥物治療方式，可將血壓降低10~20毫米汞柱。

    陳偉偉則坦言，SPRINT研究是第一個提出將目標值定為120/80毫米汞柱的研究，國內(nèi)高血壓界應(yīng)對其持續(xù)關(guān)注，同時更需要針對國人進行類似研究。

 陳偉偉也透露，《中國高血壓防治指南》正在修訂，高危人群的血壓目標值作為一個關(guān)鍵問題，將被集中探討。