江蘇醫(yī)保改革助力分級(jí)診療

    近日，江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委及物價(jià)局聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求各地著力引導(dǎo)城鎮(zhèn)醫(yī)保參保者在基層就醫(yī)，推進(jìn)基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，到2017年，力爭(zhēng)80%左右的參保人員每年選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

 據(jù)江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)朱曉文介紹，江蘇是全國(guó)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省之一，此次出臺(tái)的《意見》緊密結(jié)合《江蘇省委省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系的意見》等文件精神，在醫(yī)保政策中植入了推進(jìn)分級(jí)診療等深化醫(yī)改重點(diǎn)元素。

 為改變目前城鎮(zhèn)職工參保人員扎堆大醫(yī)院就診的現(xiàn)象，《意見》要求依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實(shí)施按人頭付費(fèi)，即根據(jù)基層醫(yī)院的服務(wù)人群數(shù)量、簽約定點(diǎn)服務(wù)的人群數(shù)量、服務(wù)區(qū)內(nèi)疾病發(fā)病率情況等，通過大數(shù)據(jù)分析來測(cè)算基層醫(yī)院門診按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；甬?dāng)期用于門診統(tǒng)籌的資金，應(yīng)占當(dāng)年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的約20%，門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭按月下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)控管理，一旦發(fā)現(xiàn)有推諉病人情況，將進(jìn)行相應(yīng)懲罰。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵(lì)范圍，并控制在合理水平。

 《意見》要求，各地市積極協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，根據(jù)各地實(shí)際，實(shí)行差別化醫(yī)保支付政策。對(duì)沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線實(shí)行累積計(jì)算，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的起付線累加到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中；由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)、治療的，免收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。

 《意見》確定了江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)。從2016年1月起，江蘇13個(gè)地級(jí)市所轄各縣市區(qū)全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制。大力推行住院、門診大病按病種付費(fèi)，有條件的地區(qū)，按病種付費(fèi)的病種力爭(zhēng)達(dá)到100個(gè)。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵(lì)與約束并重的復(fù)合式醫(yī)保支付制度。