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藥師下臨床步子要加快

來源：健康報發(fā)布時間：2015/3/27

導讀：□本報記者閆龑孫夢崔芳□ 去年3月中旬，北京市醫(yī)院管理局在21家市屬大醫(yī)院開始建立藥品咨詢中心，提供免費用藥咨詢服務。時至今日，藥品咨詢中心已滿周歲，為患者科學用藥和合理用藥提供了便利 ...

□本報記者閆龑孫夢崔芳□

藥師下臨床步子要加快

　去年3月中旬，北京市醫(yī)院管理局在21家市屬大醫(yī)院開始建立藥品咨詢中心，提供免費用藥咨詢服務。時至今日，藥品咨詢中心已滿周歲，為患者科學用藥和合理用藥提供了便利。據(jù)統(tǒng)計，一年來有近10萬人次的患者進行了咨詢。
　　紅火的背后，也有隱憂?，F(xiàn)實是，絕大多數(shù)用藥咨詢中心只有1名~2名藥師在支撐。藥師數(shù)量不足由來已久，作為醫(yī)生的臨床助手，藥師如何更好地服務臨床、服務患者還有待探索。

　　需求篇
　　用藥咨詢成為剛需
　　“我一次看病得瞧好幾個科，一個科開幾種藥，總共就得十幾種藥，不知道這些藥一起吃會不會相互作用?！比涨?，在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院用藥咨詢中心，一位患者提著一袋子藥問值班的藥師。記者在該院用藥咨詢中心看到，10分鐘內已有7位患者及其家屬來咨詢用藥，前來咨詢的患者，很多都提著一大兜藥。值班的藥師小周接過藥單，一一詳細地對患者進行解釋。
　　類似的情景也出現(xiàn)北京其他一些大醫(yī)院。首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院藥師張琬迎說，去年一年，該院的用藥咨詢門診量達到2661人次。
　　來自北京市醫(yī)院管理局的統(tǒng)計顯示，自2014年4月啟動藥品咨詢服務至今，21家市屬醫(yī)院用藥咨詢門診共服務近10萬人次，從成立之初平均每月咨詢2772人次，到現(xiàn)在月咨詢達12293人次，增長了3倍多。
　　“我盤點了一下門診記錄，發(fā)現(xiàn)兒童用藥不當是普遍存在的問題，最常見的就是發(fā)熱用藥不合理?！睆堢e例說，上呼吸道感染是由各種病毒引發(fā)的，退熱一個療程為3天~5天，正常情況下患者體溫達到38.5攝氏度才需服用退燒藥，但是孩子一發(fā)燒，很多家長就用藥，而且什么藥都敢用。
　　張琬迎解釋說，世界衛(wèi)生組織推薦相對安全的退熱藥是布洛芬和對乙酰氨基酚，分別是4個小時~6個小時和6個小時~8個小時重復用藥，一天之內不超過4次，超劑量或者超頻次給藥都有可能引起急性肝損害。但是通過用藥咨詢門診發(fā)現(xiàn)，很多家長都不清楚這個服藥要求。
　　還有一些患者及其家屬會按照自己的思維定勢去使用藥品。順爾寧是治療兒童過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的常用藥。這種藥有顆粒，也有咀嚼片?！耙话慵议L拿過顆粒劑，想當然地就用水沖服了?！睆堢f，實際上，順爾寧顆粒不能用水沖服，用水沖服會降低藥效，最好用蘋果醬、果泥等混合著服用，或直接服用，或溶于母乳中喂服，“家長還需要了解，順爾寧顆粒劑的包裝打開后，必須在15分鐘內使用，否則見光之后會影響藥效”。
　　北京市醫(yī)院管理局藥事處處長顏冰說，藥品咨詢中心成立之初，患者咨詢的問題都沒什么技術含量，比如醫(yī)院有沒有這種藥，這種藥有沒有進入醫(yī)保等?，F(xiàn)在隨著用藥知識的普及，大家關注更多的是幾種藥品之間如何搭配服用，藥師的作用也就更加凸顯。
　　服藥誰來管也是困惑
　　盡管用藥咨詢已成為患者看病治療的剛需，但是誰來指導患者用藥的問題依然困惑著醫(yī)生、患者甚至是藥師自己。
　　“就我所在的呼吸科來說，要大量用到吸入制劑，使用方法確實比較復雜，應該有人告訴他們怎么用?！敝袊嗅t(yī)科學院廣安門醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師王蕾表示，“但在大醫(yī)院，醫(yī)生根本沒有時間來做用藥指導的工作。要不是在病房給患者看病，我那天也不會有時間專門看看患者會不會用藥”。
　　王蕾之所以這么認為，與她不久前接診的一位患者有關。一名30多歲的女患者因為哮喘來就診。王蕾回憶說：“診完病、開完藥，我看還有點時間，就隨口告訴她拿好藥后再來找我，我讓她給我演示怎么使用，看看她會不會用?！?/span>
　　這一演示讓王蕾大吃一驚，在演示到吸入制劑舒利迭時，王蕾發(fā)現(xiàn)患者根本不會用這種藥?！霸谒幤肺牒螅瑧撘餁?0秒鐘，讓有效成分在氣道沉積以發(fā)揮作用。結果患者只知道閉嘴，卻不知道需要憋氣，藥都從鼻子呼出來了。”
　　王蕾介紹，這款制劑是治療哮喘的較常用藥物，這位患者幾乎從最開始治療就使用了這種藥，“到現(xiàn)在還不會用，這意味著前面的治療并不一定沒效果，但由于用藥方法不當而在很大程度上打了折扣”。
　　采訪中，也有醫(yī)生、患者表示，就像大醫(yī)院的醫(yī)生工作量大、極度繁忙一樣，藥師也都在超負荷工作，讓他們對患者逐一詳細介紹用藥方法，好像并不現(xiàn)實。既然藥品都有說明書，患者回家自行研讀就好。如果覺得自己確實看了說明書還搞不明白，再找醫(yī)生或相關人員咨詢也可以。
　　對此，更多醫(yī)生并不贊同。“患者回家后看了說明書，發(fā)現(xiàn)還是不會用。再到醫(yī)院咨詢，大大降低了治療效率。而且，好多患者并不一定知道自己的用藥方法不對，所以也不會主動尋求幫助?！蓖趵僬f，“像那位患哮喘患者，在我糾正她之前，她一直認為自己使用方法是對的。臨床中，我的同事還見過更離譜的用藥錯誤，如一種叫噻托溴胺的膠囊，正確方法是將膠囊刺破，對著嘴吸入，有的患者就直接將整粒膠囊吞咽下去。給藥途徑都變了，治療效果可想而知”。
　　王蕾以呼吸科用藥為例分析，大量使用方法復雜的藥都是昂貴的進口藥，有的患者或根本不看說明書，直接想當然使用；有點則因為說明書字太小、語言種類太多，難以找到并理解用藥方法說明。此外，即使找到相關說明，要正確使用往往需要“知其然并知其所以然”，而“大多數(shù)說明書只介紹使用方法，卻并未說明原因。就像那位哮喘患者，不知道憋氣是為了讓藥物更好作用于氣道，所以也就沒把這個步驟當回事。這時，就需要藥師主動告訴他們”。
　　在采訪中，記者在一些醫(yī)院隨機詢問了一些門診患者，幾乎所有患者都表示，應該有專門的藥師來指導他們用藥。“門診取藥都是醫(yī)生在藥盒或藥瓶上貼上小標記，上面標著一天幾次，每次用量的信息，這說明指導用藥應該是藥師的工作職責?！币晃换颊哒f。
　　藥師要下臨床服務
　　指導患者知曉服用藥物時要注意事項和服用方法，僅僅是藥師職責的一部分。
　　2011年，原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等聯(lián)合下發(fā)《醫(yī)療機構藥事管理辦法》明確：醫(yī)療機構應當建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。醫(yī)療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作，對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥。
　　隨著臨床藥學日益受到人們的關注和重視，藥師深入臨床和臨床醫(yī)生一起查房、會診和病情討論，一起為患者設計合理的給藥方案，其重要意義已經(jīng)被越來越多的醫(yī)療實踐所證實，并從已經(jīng)作為臨床醫(yī)療用藥的助手、參謀和顧問，逐漸發(fā)展成為幫助和指導用藥的專家。
　　對此，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科主任王家偉深有體會。王家偉說，在跟隨責任藥師走臨床的過程中，讓他有些意外的是，看似特別簡單的胰島素筆，居然一些科室的護士不能準確使用；發(fā)給住院患者服用的口服藥物，對可能出現(xiàn)的藥物不良反應，護士并不清楚。王家偉直言，這與醫(yī)院對于發(fā)展藥事服務從意識到思路上的重視不夠有關，沒有把護士作為服務對象進行藥學知識宣教。
　　王家偉表示，藥師的角色定位應該是醫(yī)院安全用藥的守護者，上述情況也提示，在專業(yè)人員數(shù)量不足的現(xiàn)實下，醫(yī)院藥師將相關的藥學知識傳遞給醫(yī)、護、患不僅有需求，而且有必要?！爸拔覀円惨恢迸L試讓大多數(shù)藥師走出藥房、走向臨床，開展全員化臨床藥學服務，結果大多數(shù)藥師還是沒有走出去?！蹦壳?，北京同仁醫(yī)院已將現(xiàn)有的門診、病房藥師根據(jù)專業(yè)特點及能力分到不同的診區(qū)、病區(qū)，在做好本職工作的基礎上，探索為醫(yī)、護、患提供藥學服務的模式。
　　“藥學人員也要增強服務意識，為患者服務，為臨床醫(yī)生、護士服務，為周邊社區(qū)居民提供健康教育，在傳遞藥學知識過程中，體現(xiàn)藥師的價值和作用?！蓖跫覀フf。

　　機制篇
　　臨床藥師崗位缺乏吸引力
　　記者在采訪中了解到，我國目前臨床藥師數(shù)量嚴重匱乏。
　　張琬迎說，國家規(guī)定醫(yī)療機構每100張~150張床配一名臨床藥師，但現(xiàn)實情況與要求還有很大差距。近年來，臨床藥學專業(yè)畢業(yè)生和醫(yī)生也正在不斷流失。根據(jù)統(tǒng)計，目前，我國只有不到10%的藥學畢業(yè)生進入醫(yī)療機構從事藥學工作。
　　臨床藥師這個崗位對從業(yè)者為何缺乏吸引力？
　　一位畢業(yè)于名牌大學臨床藥學專業(yè)、現(xiàn)在一家大型綜合三甲醫(yī)院藥劑科工作的臨床藥師小李告訴記者，對臨床藥師的職責定位不明，是許多醫(yī)院普遍存在的問題，這讓很多藥師“找不到自己的位置”。
　　“只有很少幾家醫(yī)院能讓臨床藥師完全干臨床。”小李說，醫(yī)院臨床藥師人員配置基本不夠，他們往往掛著臨床的名，同時干著其他的活。從管理層面看，目前國家并沒有一個明確的臨床藥師崗位職責標準。小李所在醫(yī)院的藥劑科，7名臨床藥師每個人都有“兼職”，比如做教學秘書、科研秘書、承擔藥物不良反應監(jiān)測及抗菌藥物監(jiān)測等，“理論上來講，臨床藥師要每天都去臨床，但一大堆工作當前，這一點很難保證”。
　　小李告訴記者，在大多數(shù)醫(yī)院里，臨床藥師都屬于藥劑科人員，只是偶爾才到臨床，即使到了臨床，真正參與用藥決策的機會也并不多，這樣的工作模式讓他們在臨床時缺少歸屬感。
　　在某次會議上，一家大型醫(yī)院藥劑科主任關于臨床藥師使用的建議，讓小李頗為贊同。這位主任認為，臨床藥師應參照護士管理，人員管理在護理部，而用人、獎金發(fā)放等都在各科室，臨床科室同樣應該“雇傭”藥師參與工作?！安蝗慌R床藥師根本無法融入科室，人家只是吃飯的時候叫你一塊兒去，那有什么意思?！?/span>
　　而醫(yī)生是否能夠接納臨床藥師的工作和角色呢？小李表示，這取決于臨床藥師是不是真正對醫(yī)生有幫助。
　　記者了解到，在大多數(shù)醫(yī)療機構里，藥學管理部門往往會把臨床藥師派到某個科室去指導臨床用藥，而這樣的方式，小李認為也不甚科學?！芭R床分科越來越細，某一個科室的醫(yī)生對于本科的用藥其實已經(jīng)很清楚了，他們需要的往往是臨床藥師對其他科室和其他疾病用藥的掌握，以及更加全面的用藥知識?！毙±钫f，臨床藥師?？苹瑫е屡R床藥師的知識體系和所在科室的醫(yī)生難以形成互補。
　　除了工作起來感到“擰巴”外，醫(yī)療機構對臨床藥師的考核評價體系也不盡合理。一位臨床藥師告訴記者，對臨床藥師來說，職稱晉升體系和醫(yī)生是一樣的，科研成績是職稱評定時的硬指標。而且藥學專業(yè)出身的人，在知識體系上本身就偏重科研能力，所以更愿意去寫論文、做實驗，相比較來說，看多少患者、指導多少臨床，就遠不如科研更出成果、成績更漂亮。
　　“而且在醫(yī)院平時對臨床藥師的考核中，絕大多數(shù)醫(yī)院考核的也是科研部分，藥師對臨床作了多少貢獻，實際很難量化。不去臨床，醫(yī)院不考核，去了臨床也沒有補貼和激勵，那為什么要去？”這位藥師說。
　　藥師作用發(fā)揮還需硬環(huán)境
　　據(jù)粗略統(tǒng)計，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系2001級~2003級本碩連讀畢業(yè)生約有40人，至今畢業(yè)后還留在醫(yī)院的27人，而在從事臨床藥師職業(yè)的有17人。對于這種比例的人才流失，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文認為還在正常范疇。他表示，如同其他醫(yī)務人員甚至其他行業(yè)從業(yè)者一樣，臨床藥師人才流失的原因也很復雜，但其中重要的一點是，目前臨床藥師發(fā)展還沒有形成臨床需要、社會認可、法律法規(guī)完備的硬環(huán)境，他們的工作還是一個需要自我開拓、探索甚至摸索的過程，這樣的現(xiàn)狀可能會讓從業(yè)者感到迷茫。
　　史錄文表示，厘清臨床藥師的角色定位，是解決這一困境的先決條件。在他看來，藥師應由傳統(tǒng)的“藥品供應者”轉換為以患者為中心的合理用藥服務提供者。直接為患者提供服務，是藥師整個群體的功能定位，而臨床藥師只是其中一個工作崗位，把臨床藥師和藥師截然分開，本身就是一個誤區(qū)。他說，人們需要臨床藥師，是因為他們更加深入一線，更加清楚患者需求。臨床藥師提供用藥服務時，應該與其他藥師形成團隊，群策群力，才利于更好地解決問題，也才能更容易得到醫(yī)生和患者的認可。
　　自上世紀80年代開始，我國就有衛(wèi)生從業(yè)人員呼吁培養(yǎng)臨床藥師，直到2002年，國家衛(wèi)生主管部門才啟動建立臨床藥師制度。而此項制度在國外，尤其是歐美發(fā)達國家，已有幾十年歷史。
　　史錄文表示，在歐美國家，由于藥師承擔的是促進臨床科學合理用藥的工作，在一定程度上有利于費用控制，所以藥師服務是由醫(yī)保部門出資購買，在我國尚缺乏這樣的機制。而且在目前“重醫(yī)輕藥”觀念依然根深蒂固的情況下，醫(yī)療機構的藥師們?yōu)閷崿F(xiàn)合理用藥而控制用藥種類、減少用藥數(shù)量的行為，往往被視為與醫(yī)院利益相悖。因此，推動綜合改革，理順醫(yī)療服務和藥事服務補償途徑，是從根源上解決這一問題的途徑，也是一項長期而艱巨的任務。
　　此外，在史錄文看來，我國臨床藥師作用發(fā)揮不足，也與高校藥學人才培養(yǎng)方向的偏差不無關系，因此應當加強學校對臨床方向藥師的培養(yǎng)。他指出，在傳統(tǒng)觀念里，高等院校對藥學人才的培養(yǎng)，多偏重化學類人才教育方向，不是針對醫(yī)療行業(yè)人才需求進行培養(yǎng)，在校教育期間醫(yī)學類課程設置所占比例極少。在這樣的情況下，學生無法將醫(yī)學與藥學融會貫通，缺乏對藥物與機體相互作用的研究能力，這些人進到醫(yī)院后，也很害怕與醫(yī)生和患者接觸，難以在臨床上結合患者病理、病情制訂最佳用藥方案。
　　“根據(jù)我們對臨床藥學人才培養(yǎng)模式的設計，學生需要花費超過2年時間，到醫(yī)院藥房和臨床科室進行輪轉，在臨床醫(yī)師和臨床藥師的共同帶教下豐富知識體系?！笔蜂浳慕榻B，這樣的教育模式在國內并非主流。以北京大學藥學院為例，其他藥學相關科系的教職員工總共200余人，而他所在系的教職員工只有9人。而在歐美發(fā)達國家的高等藥學教育機構里，臨床藥學相關教職人員一般能占到總人數(shù)的2/3。
　　史錄文強調，只有推動藥師管理的法制化進程，才能真正解決臨床藥師配備不足、藥師管理政出多門、多頭監(jiān)管的困境，并讓社會和醫(yī)院更加加深對藥師的認識。但在此之前，臨床藥師自身還要真正為患者提供好用藥服務，只有這樣，臨床藥師隊伍發(fā)展才能真正走向朝氣蓬勃的春天。

　　鏈接
　　藥師的差距到底在哪兒
　　北京大學醫(yī)藥管理國際研究中心主任、北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任史錄文說，國外實踐經(jīng)驗與研究充分證明，藥師參與臨床成為醫(yī)療團隊的成員、充分發(fā)揮藥師促進合理用藥的作用，可以成為節(jié)省醫(yī)藥衛(wèi)生資源的有效途徑。
　　在美國，藥師參與臨床各個層次的工作并取得很好的效果，包括：提供藥物信息、前瞻性評估藥物治療、干預并改變藥物治療方案、提供藥代動力學監(jiān)測、評估營養(yǎng)處方、監(jiān)測治療方案的有效性和安全性、為患者和醫(yī)師提供治療管理的建議、獨立決定急性病癥期間是否繼續(xù)使用藥物、在醫(yī)療記錄中加入建議、評估疑似藥物相關入院的原因等。
　　2001年，美國對1992年~2000年近1000家醫(yī)院的住院患者死亡率、藥品費用、總治療費用、患者住院時間進行研究與分析，結果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院藥師數(shù)量從0.34名/100床位增加到3.23名/100床位時，入院患者住院時間從平均10天減少至平均5天，死亡率從11.3％降低為6.4％，相當于減少了395位死亡者/（醫(yī)院/年），藥師數(shù)量/床位與死亡率、藥品費用、住院時間顯著相關。
　　相比之下，我國藥師的臨床藥學工作內容相對簡單和狹窄，總體還開展得很不夠。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2010年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構藥劑師（士）約為34.2萬名，藥師人口密度為3名藥師/萬人，低于中等收入國家平均水平，也低于全球平均水平。藥師數(shù)量相對不足使得藥師難以抽出時間面向患者提供普遍性藥學服務。從藥師隊伍整體來看，絕大部分藥師主要工作還停留在藥品調配和分發(fā)等事務性工作上，忽視了處方的審核及監(jiān)督調配、提供用藥咨詢與藥品信息、指導臨床合理用藥等專業(yè)工作。
　　此外，由于目前上市的藥品成千上萬，而且各種劑型、劑量、商品名不同的同類藥品層出不窮。在如此眾多的藥物中選擇適宜于病情的、具有好的成本─效果比的藥品并非易事。事實上，因為專業(yè)和其他原因，多數(shù)醫(yī)生只應用為數(shù)有限的藥物。醫(yī)生在選擇常用的藥物時，常常受既往經(jīng)驗和藥廠宣傳所左右。
　　史錄文建議，要強化和充分發(fā)揮藥師在促進合理用藥、開展處方點評、規(guī)范臨床用藥行為中的作用，醫(yī)、藥、護、技形成醫(yī)療團隊，落實重點跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品，建立以基本藥物為重點的臨床用藥綜合評價體系，推進藥品劑型、規(guī)格、包裝標準化等工作要求，共同提高患者就醫(yī)質量，降低醫(yī)藥費用，減輕患者經(jīng)濟負擔。
　　同時盡快出臺藥師法，維護藥師合理權益。史錄文提出，我國目前尚無藥師法，缺乏統(tǒng)一完善藥師管理制度，很大程度上影響了我國藥師隊伍資格準入、執(zhí)業(yè)管理等制度的建設與執(zhí)行，也制約著臨床藥學事業(yè)的發(fā)展，需要國家、社會、醫(yī)院及臨床給其足夠的空間和重視，規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為，保障藥師依法執(zhí)業(yè)，維護藥師的正當權益。

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