大醫(yī)院門診“瘦身”為何這么難

來源：健康報發(fā)布時間：2015/5/22

導(dǎo)讀：減少三級醫(yī)院普通門診就診人次，是城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)文件提出的明確目標(biāo)。然而，普通門診是大醫(yī)院的重要收入來源，廣大患者又普遍對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)技水平缺乏信心，如何做到大醫(yī)院愿意放、基層醫(yī)療衛(wèi)生 ...

減少三級醫(yī)院普通門診就診人次，是城市公立醫(yī)院綜合改革指導(dǎo)文件提出的明確目標(biāo)。然而，普通門診是大醫(yī)院的重要收入來源，廣大患者又普遍對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)技水平缺乏信心，如何做到大醫(yī)院愿意放、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接得住、患者又愿意去？

□首席記者閆龑□

大醫(yī)院門診“瘦身”為何這么難

　　日前出臺的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革的指導(dǎo)意見》，旗幟鮮明地提出要“構(gòu)建合理就醫(yī)秩序”，并要求到2015年年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次；到2017年，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次的比重明顯降低?？梢哉f，壓縮大醫(yī)院普通門診已成為醫(yī)改的硬指標(biāo)，北京、安徽等地也先行開展了相關(guān)探索。但在實踐中，這項改革卻遭遇重重挑戰(zhàn)，試水改革的城市要么偃旗息鼓，要么低調(diào)謹(jǐn)慎，要么進(jìn)程緩慢。大醫(yī)院門診“消腫”難，到底難在哪兒？有沒有對癥的良方？
　　界定難——
　　普通門診沒有明確定義
　　國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國總診療人次為76.02億人次。其中，醫(yī)院總診療人次為29.72億人次，三級醫(yī)院總診療人次為13.98億人次。一些大型三甲醫(yī)院的日門診量居高不下，動輒破萬人次。
　　有醫(yī)改專家表示，目前，我國分級診療體系不夠健全，患者無序就醫(yī)，大醫(yī)院大小疾病“通吃”，門診人滿為患。政府大量投資建設(shè)的城市二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又“吃不飽”，資源閑置。與此同時，大醫(yī)院積極擴(kuò)張規(guī)模，導(dǎo)致我國的醫(yī)療服務(wù)體系陷入大醫(yī)院患者越來越多，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)日益萎縮、醫(yī)生和患者都越來越少的惡性循環(huán)。
　　這種狀況正是各地不斷嘗試壓縮甚至取消大醫(yī)院普通門診的直接動力。然而，什么才是普通門診？區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是掛號費(fèi)的高低，還是疾病診療的難易程度？壓縮普通門診是減少出診量還是減少出診醫(yī)師數(shù)量？一些省市在先行先試的探索中，對此都有著各自不同的理解。
　　福建省廈門市采取的是剔除法。剔除急診、副主任醫(yī)師以上的專家門診、健康體檢門診、干部保健門診、傳染病門診以及外埠患者的就診，其他門診都算普通門診。
　　北京市衛(wèi)生計生委一位負(fù)責(zé)人認(rèn)為，三級醫(yī)院學(xué)科分類很細(xì)，而普通門診類似于全科門診，可以下放到基層，實現(xiàn)其常見病初篩功能。目前，在北京市屬大醫(yī)院門診患者構(gòu)成中，北京市醫(yī)?；颊哒?0%，其中開藥患者占45%，這些門診量可以下放到基層?！耙虼?，壓縮普通門診，首先應(yīng)該向單純的取藥門診‘開刀’。”北京某三甲醫(yī)院一位醫(yī)生對記者說，在大醫(yī)院一些重點(diǎn)科室的門診患者中，純粹取藥的患者比例高達(dá)20%，所以醫(yī)院不得不在重點(diǎn)科室的分診臺派駐一位醫(yī)生專門開藥。這部分患者應(yīng)該首先被分流到社區(qū)，但前提條件是社區(qū)必須用藥齊備，能跟上大醫(yī)院用藥的步伐?！?/span>
　　也有專家提出，普通門診可以界定為：使用主流的醫(yī)療技術(shù)，提供常規(guī)的醫(yī)院服務(wù)，采用一般的醫(yī)療設(shè)施提供服務(wù)的醫(yī)療過程。與疾病輕重和醫(yī)療機(jī)構(gòu)大小無關(guān)，其主要目的是解除患者痛苦。
　　從這些探索和專家的意見來看，什么是普通門診，以及哪些門診應(yīng)該從大醫(yī)院剝離，目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。因此，概念模糊、界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，成了壓縮普通門診面臨的第一道難題。
　　“瘦身”難——
　　大醫(yī)院靠“薄利多銷”賺錢
　　按照國際經(jīng)驗，理想的情況是：普通門診從大醫(yī)院退出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為普通門診的唯一選項，分級診療自然水到渠成；大醫(yī)院也不必再為普通門診投入大量的人力、物力，從而更加專注于疑難病癥的診斷與治療。但理想很豐滿，現(xiàn)實卻總是很骨感。
　　記者在采訪中了解到，在大醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中，門診業(yè)務(wù)收入一般要占到30%~60%。以廈門市一家三甲醫(yī)院為例，2014年，該院醫(yī)療總收入21億元，其中門診收入7億余元，占比達(dá)37%左右。此外，門診的藥品收入一般占到醫(yī)院藥品收入的50%左右，門診檢查和化驗費(fèi)用數(shù)額也很高。更重要的一點(diǎn)是，足夠的門診人次是維持一家醫(yī)院住院量的核心基礎(chǔ)。
　　一位醫(yī)改專家表示，在現(xiàn)行的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制下，門診依然是大醫(yī)院重要且穩(wěn)定的收入來源。在利益機(jī)制調(diào)整沒有明確的情況下，沒有哪家醫(yī)院敢輕言放棄門診?！皳?jù)粗略統(tǒng)計，50%的大醫(yī)院門診患者其實可以在基層解決，但大醫(yī)院運(yùn)行支撐要依靠門診收入，如果門診量壓縮10%，大醫(yī)院的院長都會覺得‘肉疼’?！?/span>
　　一位不愿透露姓名的三級醫(yī)院門診部主任告訴記者，雖然大醫(yī)院院長都抱怨門診量太大，但實際上他們并不愿意看到門診量下降。雖然一些城市已經(jīng)開始試點(diǎn)大醫(yī)院取消藥品加成，但前提條件是設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)這樣的配套政策來支撐門診收入。此前媒體曾爆出北京一家醫(yī)院靠分解門診人次增加門診數(shù)量的案例，也從側(cè)面證明了門診收入是醫(yī)院收入的重要來源。此外，“醫(yī)院的掛號室、后勤保障等不直接創(chuàng)造價值的服務(wù)人員，還要從現(xiàn)有的門診收入中‘分成’，在‘僧多粥少’的情況下，大醫(yī)院肯定不愿意壓縮門診量”。
　　實踐難——
　　“胡蘿卜加大棒”只是權(quán)宜之計
　　近年來，不少地方在壓縮大醫(yī)院普通門診上動作頻頻。
　　2011年，深圳市提出，將全市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分成13個聯(lián)網(wǎng)組團(tuán)，每個組團(tuán)確定一家三級醫(yī)院為“龍頭”，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)疑難和重癥疾病的?？圃\療服務(wù)，并逐步取消普通門診。可惜這一目標(biāo)并未實現(xiàn)。
　　在壓縮普通門診的過程中，各地普遍采取的措施是行政手段干預(yù)+政策鼓勵引導(dǎo)，也就是“胡蘿卜加大棒”政策。但現(xiàn)實中新的問題不斷出現(xiàn)，多地都遭遇了隱性抵制。一位安徽的醫(yī)院管理者坦言，如果強(qiáng)行限制大醫(yī)院門診數(shù)量，會導(dǎo)致患者通過各種途徑找關(guān)系或者找黃牛倒號，加劇看病難問題。“限制大醫(yī)院普通門診的方向是對的，但不能激進(jìn)，行政干預(yù)只是權(quán)宜之計?！?/span>
　　浙江省人民醫(yī)院院長黃東勝認(rèn)為，大醫(yī)院壓縮普通門診實施起來比較難，最直接的原因是醫(yī)院大門是敞開的，患者就醫(yī)完全按自己的主觀意愿進(jìn)行，看病直奔大醫(yī)院已經(jīng)成為習(xí)慣?！拔覀冡t(yī)院開通了網(wǎng)絡(luò)、電話等8種預(yù)約掛號途徑，并開放所有號源，目的就是為讓患者能盡快掛上號。此時再來限號，會不會和預(yù)約掛號等便民措施相悖？”
　　黃東勝認(rèn)為，即便是慢病患者的普通門診也應(yīng)該進(jìn)行結(jié)構(gòu)分析，不能“一刀切”地下沉到基層。比如，慢性腎病患者除了單純復(fù)診配藥外，過一段時間就需要進(jìn)行一次化驗和檢查；安裝支架的術(shù)后患者，服用抗凝藥一段時間后，需要主診醫(yī)生評估病情并進(jìn)行復(fù)查。這些檢查需要回到大醫(yī)院才能完成，所以壓縮大醫(yī)院門診，事先要把這些問題解決好。
　　衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)院改革與管理研究室副主任黃二丹指出，一些現(xiàn)行政策也存在“左腿絆右腿”的情況。比如，醫(yī)保異地報銷政策的推進(jìn)方便了患者的流動，但也給疏解“北上廣”等大城市大醫(yī)院的看病難問題帶來了壓力。
　　轉(zhuǎn)變難——
　　看起來是手段，實行起來是目標(biāo)
　　“大醫(yī)院靠做大業(yè)務(wù)獲利的路徑肯定不對。應(yīng)該說，壓縮大醫(yī)院普通門診確實是我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的大方向?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院吳明教授對記者說。
　　如何提升基層服務(wù)能力，確保大醫(yī)院分流的患者在社區(qū)能接得住，也是實現(xiàn)分級診療的一大難點(diǎn)。安徽一位衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人告訴記者，目前他所在城市已取消了基層收支兩條線制度，致力于通過提升醫(yī)生待遇，調(diào)動起基層醫(yī)生的工作積極性。此外，該市還強(qiáng)制推行對口支援，為杜絕醫(yī)生走過場，在對口支援期間，暫時將大醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊在社區(qū)。在保證原單位收入不變的情況下，政府每個月再給醫(yī)生1000元~2000元的專項補(bǔ)助。
　　不少醫(yī)院院長表示，因為壓縮普通門診實際就是動了醫(yī)院的奶酪，因此盡快建立新的補(bǔ)償機(jī)制至關(guān)重要，否則壓縮門診后的大醫(yī)院就成了無源之水，很快便會枯竭。在這方面，廈門市的經(jīng)驗是：一方面提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、含金量高的服務(wù)價格，引導(dǎo)大醫(yī)院注重疑難危重癥門診和高級別的手術(shù)，僅今年，就有超過1000項服務(wù)收費(fèi)要進(jìn)行調(diào)整；另一方面調(diào)整財政投入結(jié)構(gòu)，取消原來對門診量的補(bǔ)助，轉(zhuǎn)為依據(jù)急診數(shù)量、ICU病例數(shù)、搶救患者數(shù)及住院量等指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)貼。
　　事實上，對城市公立醫(yī)院綜合改革文件中提出的20%預(yù)約轉(zhuǎn)診目標(biāo)，國務(wù)院醫(yī)改辦一位負(fù)責(zé)人坦言，這一數(shù)字只是一個指導(dǎo)原則，現(xiàn)實操作中很難通過行政命令硬性要求大醫(yī)院去減少門診量。為此，國家衛(wèi)生計生委即將出臺一個控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的文件，旨在通過控費(fèi)等舉措倒逼大醫(yī)院壓縮普通門診。
　　不少受訪者表示，壓縮大醫(yī)院普通門診，“看起來是一種手段，其實是最終的改革目標(biāo)”。因為壓縮門診是系統(tǒng)綜合改革，不能單兵突進(jìn)，必須與提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報銷比例、推動社區(qū)首診、優(yōu)化社保結(jié)算結(jié)構(gòu)、增加醫(yī)保支出、提高籌資水平等配合進(jìn)行。

　　鏈接
　　分級診療國際通行
　　壓縮大醫(yī)院普通門診，是對醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展客觀規(guī)律的回歸。從國際視角來看，這一做法并非新鮮事物。記者采訪了國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所董四平、劉新靚、陳寧等幾位專家，通過對部分國家醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行梳理后發(fā)現(xiàn)：盡管這些國家的醫(yī)療服務(wù)體系難免會有一些差異，但實行分級診療則是其共同舉措。
　　英國：醫(yī)療服務(wù)體系采取分級制。當(dāng)居民出現(xiàn)健康問題時，首先會與附近社區(qū)醫(yī)院（診所）的家庭醫(yī)生預(yù)約。家庭醫(yī)生是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）的主力軍，數(shù)量占50%以上。這些社區(qū)醫(yī)院是NHS的第一級，成本支出約占NHS總預(yù)算的75%。當(dāng)疾病嚴(yán)重程度已非家庭醫(yī)生所能控制時，患者會被轉(zhuǎn)診到地區(qū)醫(yī)院，即二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。地區(qū)醫(yī)院通常就是這個地區(qū)的醫(yī)療中心，為綜合性全科醫(yī)院，負(fù)責(zé)急診、重病和手術(shù)治療以及統(tǒng)籌調(diào)配醫(yī)療資源等。第三級是教學(xué)醫(yī)院。教學(xué)醫(yī)院以緊急救治和重大疑難病治療為主。急救人員通常會將患者就近送到綜合醫(yī)院或疾病相關(guān)?？漆t(yī)院。
　　美國：醫(yī)院承擔(dān)疾病基本治療和高級治療的職能，不提供普通門診服務(wù)，只有急診患者才可直接到大醫(yī)院就診。其醫(yī)療服務(wù)體系主要由家庭醫(yī)生、公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)成。家庭醫(yī)生是初級醫(yī)療預(yù)防保健的提供者，是醫(yī)療服務(wù)的守門人。由家庭醫(yī)生設(shè)立的診所數(shù)量多且分布廣泛。私立醫(yī)院是美國醫(yī)院的主體，其服務(wù)對象是中等及以上收入的人群。私立營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高水平、高質(zhì)量的醫(yī)療救治服務(wù)。
　　德國：醫(yī)療服務(wù)體系分為開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)四級。開業(yè)醫(yī)生大部分是全科醫(yī)生，在社區(qū)開辦診所，提供初級醫(yī)療保健服務(wù)?；颊咭话阆鹊饺漆t(yī)生處首診，若病情嚴(yán)重再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。醫(yī)院主要提供疾病治療和住院服務(wù)，待患者病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)診至康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)或全科診所治療。
　　加拿大：除非是傷害事故或急診，患者首先必須去看家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生進(jìn)行簡單處置。如果有需要，家庭醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診到醫(yī)學(xué)化驗所進(jìn)行檢查，或者轉(zhuǎn)診到專科醫(yī)生處進(jìn)行診治。家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生，可以在私人診所、社區(qū)醫(yī)療中心或醫(yī)院有關(guān)部門執(zhí)業(yè)。如果患者未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)生就不會接診。家庭醫(yī)生的掛號費(fèi)和診療費(fèi)由政府醫(yī)療保險計劃支付；家庭醫(yī)生開出的藥由患者自行去藥房購買。
　　澳大利亞：全科醫(yī)生是其醫(yī)療服務(wù)體系的守門人，在社區(qū)中開辦診所?；颊咝柘鹊饺漆t(yī)生處接受初級醫(yī)療服務(wù)，必要時可持全科醫(yī)生開出的轉(zhuǎn)診單到更高級別的醫(yī)院治療，病情好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院接受后續(xù)治療。
　　古巴：實行家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生不只對患者負(fù)責(zé)，還要對管區(qū)內(nèi)每一個人的健康負(fù)責(zé)，充分掌握每位居民的健康情況。家庭醫(yī)生對醫(yī)治不了的患者轉(zhuǎn)診至省級醫(yī)院甚至中央級醫(yī)院, 但仍要跟蹤和掌握患者的病情發(fā)展。

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