中醫(yī)診療：冠心病

冠心病是指冠狀動脈因發(fā)生粥狀硬化而產生管腔狹窄或閉塞導致心臟缺乏缺氧而引起的心臟病。臨床表現(xiàn)以心絞痛、心肌梗死、心力衰竭為主。心電圖可有心肌缺血或相應的改變。是一種發(fā)病率相當高的常見病，多發(fā)病。本病發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者居多。在我國，約占心臟病死亡數(shù)的10％～20％，但近年來發(fā)病率有增多的趨勢。中醫(yī)學對冠心病的認識，最早見于《黃帝內經》，爾后，張仲景以胸痹詳述了它的脈證與治療。本病屬祖國醫(yī)學的胸痹、胸痛、真心痛、包絡痛、厥心痛等范疇。

【病因病機】

《素問·痹論》謂：“心痹者，脈不通”，《素問·痛論》說：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”?！督饏T要略》強調：“陽微陰弦”的觀點，陽微指寸脈微，主陽虛，陰弦指尺脈弦，陰邪實。陽氣虛則陰邪乘于陽位，故有胸痹心痛之病。責其極虛，指胸中陽氣極虛，致使水飲、痰濁等陰邪上逆。凝滯翳阻，胸陽郁閉，氣血運行受阻，氣滯血淤。經脈不通，故心痛作矣。從冠心病的發(fā)病情況看，本病多發(fā)于40歲以上的中老年人。隨著年齡的增長人體臟器的衰弱，心臟本氣先虛則成為“心痛”發(fā)病的先決條件。除了心臟本氣先虛外，其他臟腑功能失調亦有密切關系。加上精神氣候，飲食因素的影響。導致氣滯血淤，胸陽不振痰濁內生使心脈痹阻而致病?？偠灾?，在冠心病的發(fā)病過程中心脾腎是病之本，氣滯、血淤、痰濁、阻塞是病之標，標實本虛是冠心病的特點。

【辨證論治】

治療本病首先要抓其本虛標實的特點，分清病情的主次，緩急。而

采取“急則治其標”，“緩則治其本?！被驑吮就蔚姆椒ǎ`活運用。大抵冠心病的治法，多從標病入手，因淤血、痰濁、陰寒等痹阻不去。則陽氣無從恢復，待邪去之后，可著手培補陽氣。

1．心陽氣虛型

癥狀：胸悶氣短、乏力自汗、心慌或心痛。舌淡胖或紫黯，苔白潤，脈細弦或結代。

治法：益氣通陽宣痹。

方藥：枳實、薤白、桂枝加減。

處方：枳實15克、薤白30克及瓜蔞皮24克、桂枝10克、炙甘草12克、黨參15克、生黃芪、丹參各30克、郁金15克、五味子15克。

2．氣陰兩虛型

癥狀：癥見胸悶、心痛、心悸氣短、自汗、口干少津、舌紅苔少，脈細無力或結代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈飲加味。

處方：黨參(太子參)30克，麥冬15克、五味子15克、沙參15克、五爪龍30克、丹參15克、三七6克(另吞)等。

若氣虛甚者，用益心丹：方用：黨參30克、人參10克、麥冬15克、五味子15克、棗皮15克、丹參30克、制首烏30克、黃精30克、大棗30克、黃芪30克。

3．心腎陰虛型

癥狀：面色蒼白或暗滯少華，氣喘息促，胸翳心痛、心悸，怔忡動則癥狀加重。畏寒肢冷，面部虛浮，跗足浮腫，小便夜多而清長，舌淡胖，邊有齒痕，苔白潤或舌光少苔，脈沉細或見結代。

治法：補氣助陽，行氣活血。

方藥：方選自擬保心煎加減。

處方：紅參10克、丹參30克、肉桂6克、附子10克、黃芪30克、栝蔞20克、薤白30克、心痛甚者加乳香、沒藥各10克、玄胡15克、蓽菝10克、腎陽虛衰加小便頻數(shù)，下肢浮腫者加茯苓、炒苡仁、蒼術、鹿茸；脈結代加麥冬，五味子，桂枝，炙甘草，大棗。

4．痰濁內阻型

癥狀：面色晦黃，虛腫無華，胸悶而痛，心悸氣促，咳嗽疾鳴。時吐痰涎，胸腹痞滿，肢倦浮腫，小便不利，舌淡胖，苔厚膩，或濁膩或黃膩，脈弦滑或兼結代。

治法：通陽宣痹，祛痰活絡。

方藥：方選溫膽湯合小陷胸湯加味。

處方：法半夏、橘紅、茯苓、甘草、枳實、竹菇、川黃連、栝蔞、薤白、丹參、三七。

如咳嗽痰多者加川貝母、天竺黃、萊菔子；下肢浮腫明顯，小便不利者，合真武湯同用。如痰濁內甚，氣閉胸陽，可加用芳香化濁開竅藥，如蘇和香丸口服，檀香青木香、沉香、郁金、石菖蒲等。

5．心脈淤阻型

癥狀：癥見胸悶心痛，心痛徹背，背痛徹嘔，短氣心煩不安，面色晦暗，眼眶微黑，表情抑郁，脅肋脹滿，唇舌紫黯或見淤斑，苔白膩，脈弦或澀或結代。

治法：行氣活血，化淤通脈。

方藥：血府逐淤湯加減。

處方：當歸、川芎、赤芍、丹參、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、甘草、川牛夕、田三七、郁金、石菖蒲、玄胡、降香、檀香、砂仁等。

此型在臨床上血淤與氣滯并存為常見，但各有偏重，氣滯為主者應加重理氣藥，如玄胡、佛手、香附等；血淤為主者則加重活血祛淤藥，如蒲黃、五靈脂、血竭、乳香、沒藥等。

6．陰虛欲脫型(寒凝心脈)

癥狀：胸悶氣短、甚即胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，甚則昏厥，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細欲絕或結代。

治法：固陽救逆，益氣通脈。

方藥：參附湯生脈飲合四逆湯加味。

處方：人參、麥冬、五味子、附片、肉桂、炙甘草、生龍骨、生牡今年來，治療胸痹(冠心病)的各種單方，成藥種類較多，均有一定療效。有些藥已經劑型改良。制成注射液，噴霧劑或膏藥，既便于臨床應用，又利于提高療效。茲介紹于下：

(1) 冠心蘇合丸：(蘇合香油、檀香、殊砂、冰片、青木香、乳香)。每服1粒。痛時服用，或每日一服2～3次。

(2) 復方丹參注射液：(每毫升含生藥、丹參、降香各2克、肌注：每次2毫升，每日1～2次。亦可靜脈注射，每毫升加入50％葡萄糖20毫升，內靜脈推注，或用4～8毫升加入50％葡萄糖250毫升中靜脈滴注)。

(3) 毛冬青注射液(每支含生藥8克或黃酮甙20mg，每次肌注一支，每日1～2次)。

(4) 蘇水滴丸(蘇合香指冰片)每服2～3丸。每日2次。

(5) 栝蔞片：每次服4片，每日3次。

結語：

對本病的治療主要目的是加強止痛，提高療效，減少或杜絕其真心痛的發(fā)生，治療原則是：

(1) 祛痰止痛：大凡心痛甚者先考慮“淤”或“痰”。廣州中醫(yī)學院鄧鐵濤教授治療心痛重視“補腎祛痰”。具體運用是：“心陰虛”用溫膽湯加丹參；“心脈虛”，生脈散為主要方化裁；陰陽兩虛用溫膽湯合生脈散；“痰淤閉阻”以淤為主者，失笑散加冰片；以痰為主者，溫膽湯加倍用量。

(2) 祛淤止痛：久病人絡，非痰則淤，  《素問·脈要精微論》云：“脈者，血之府也”，“澀則心痛”、“心痹者，脈不通”。故在辨證治療時，無論病程長短，都應考慮血脈澀滯及伴有淤閉心脈的一面。經多年臨床觀察，凡心痛者，均配合丹參注射液靜滴，療效較滿意。頑固階段，口服丹參片及田七膠囊，對病大有裨益。

(3) 溫陽止痛：《素問·調經論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！北碁殛?。陽中之陽，心也”。 在治療上，要時刻注意胸中陽氣，除選用溫膽湯加黨參，或黃芪、桂枝五物湯外，還可靜滴參附針。進一步加強功效。

(4) 補氣止痛：“氣為血帥，氣行則血行”。因而在治療中，時時顧護正氣。心氣虛者，可用麗參針靜滴；偏氣陰兩虛者，加用生脈針靜滴。

(5) 安神止痛：臨床所見：心絞痛一旦發(fā)生，患者情緒易波動，伴隨“不寐證”，因不得臥，又加重心絞痛的發(fā)作。故在治療心痛的同時，可根據不同的表現(xiàn)，合用“半夏秫米湯”(法半夏、黍米、苡米)。心氣虛者，再加丹參；心陰虛者，再加麥冬；心血淤阻者再加丹參、郁金；胃氣不和者加神曲、麥芽；痰濁閉阻者，酌加川黃連、天竺黃；睡眠轉佳，心痛也減。因此在治療好“不寐”，對心痛的預后轉歸，往往起到重要的作用。

附自擬胸痹驗方如下

益氣活心方(自擬經驗方)

處方：生黃芪、太子參、毛冬青、雞血屯、丹參各30克、赤芍、郁金各15克、川芎10克、三七粉9克、(分次各服)檀香9克。

水煎服：日1劑，半個月為一療程。

加減：氣滯甚者，選加柴胡、青皮各10克、枳殼、栝蔞皮各15克；痰濁甚者加法半夏15克，陳皮、川貝母、杏仁各10克、栝蔞皮15克、薤白30克；陽虛而心動過緩脈遲者，選加白術、淫羊藿各15克。炙甘草12克、桂枝、附皮各10克、薤白30克；有期前收縮，心動過速脈促者，選加苦參15～30克，珍珠粉1.5克(沖服)柏子仁、棗仁、玉竹各15克。琥珀6克(沖服)；陰虛陽亢，高血壓者，選加夏枯草，勾屯各30克，地龍、稀薟草。葛根各15克、石決明30克、懷牛膝15克；血脂高者，選加何首烏20克，生山楂、澤瀉各30克；胃納不佳者，選加山楂、麥芽各20克、神曲30克、雞內金10克；心絞痛者，配用針灸；或服冠心蘇合香丸或活心丸等。

增補治法：

論冠心病證治

摘要：冠心病臨床表現(xiàn)復雜，病及變化多端，虛實夾雜，以正虛邪侵為基本病機。其發(fā)病部位在心，而與脾、胃、肝、腎及血脈關系甚密。辨證治療應以扶正祛邪，補益心氣為基本法則。同時應根據病情的表現(xiàn)，結合分型進行論治。臨床根據其病情發(fā)展特點，分為心陽不足，寒凝心脈，風熱閉塞，火邪熱結，肝氣郁結，心脈淤阻；痰濕壅滯，痹阻脈絡，脾腎虧虛，氣陰兩虛等型，辨證施治收效良好。

(一) 冠心病病因病機

冠心病的發(fā)生與四季氣候失調，七情內傷，飲食失節(jié)，氣血不足。肝腎虧虛，氣滯血淤等因素有關。

(1) 寒暑犯心：素體心氣不足或心陽不振，復因寒侵及，“兩虛相得”，寒凝胸中，胸陽失展，心脈痹阻?！端貑枴ふ{經論》曰：“寒中積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留則血凝泣，凝不脈不通。”故患者常易于氣候突變，特別是遇寒冷，則易卒然發(fā)生心痛。至于酷暑炎熱，犯于心君，耗傷心氣，亦每致血脈運行失暢而心痛。本病患者胸陽素虛為內因，寒暑邪氣乘虛而入為外因。

(2) 七情內傷：由于憂思惱怒，心肝之氣郁滯，血脈運行不暢，而致心痛?！鹅`柩·口問篇》日：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利。”《雜病源流犀燭》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足全心，氣郁結而心痛也?！薄堆κ厢t(yī)案》也認為肝氣同于心氣，肝氣滯則心氣乏。所以，七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。

(3) 飲食失節(jié)：過食膏粱肥甘厚味，損傷脾胃，則濁氣壅于脾胃，致其運化失常，濕濁內蘊化熱，熱灼津傷，令心脾氣化失調，亦可濕轉為痰濁脂液，氣血受阻，虛里阻塞(虛里穴在乳下搏指處)，致氣血凝結，而發(fā)胸痛。

(4) 氣血不足：勞倦內傷或久痛之后脾胃虛弱，氣血生化乏源，以致心臟氣血不足，即所謂心脾兩虛之證，或失血之后，血脈不充，心失所養(yǎng)。心氣虛可進而導致心陽不足，陽氣虧虛，鼓動無力，清陽失展，血氣壅滯，發(fā)為心痛。心臟陰血虧乏，心脈失于濡養(yǎng)，據急而痛。此外，心氣心血不足也可由七情所致，喜傷心，思慮過度，勞傷心脾等，均可導致心之氣血不足。

(5) 肝腎虧虛：年老體衰或心陰心陽不足，久而及腎，腎陽不足，不能鼓舞心陽。心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為心痛，腎陽不足，則水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，更致陰血耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致心痛，而心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進一步耗傷腎陰。同時心腎陽虛，陰虛痰飲乘于陽位，阻滯心脈，而作心痹，即仲景“即陽微陰弦”之謂，這也是心痛的重要病機之一。

(二) 冠心病分型辨治

1．心陽不足，寒凝，心脈型

此型多為心氣不足而受寒邪。

癥狀：癥見心痛，每于受寒后誘發(fā)加重。并見氣短心悸，胸悶，重者心痛徹背，背痛徹心，舌淡，苔白，脈沉滑或遲。平素多有胃寒肢冷，腰酸膝軟，小便清長，大便溏泄或五更泄瀉。

治法：溫通心陽，寬胸散寒。

方藥：栝蔞、薤白、桂枝湯加減。

處方：瓜蔞15克、熟附子12克、薤白、桂枝、法半夏、枳殼、厚樸各10克、茯苓15克、橘皮10克。全方集壯陽、散寒、溫通之功。

若出現(xiàn)，浮腫者，乃由于血運失常，回流障礙、壅塞、淤積，治以真武湯為主以助心陽。血淤浮腫者加當歸芍藥湯。若肺部有淤血加參蘇飲。

2．風熱閉塞火邪熱結型

此型為氣郁化火或濕濁，日久蘊熱致熱結于內，火邪犯心。

癥狀：癥見胸中灼痛，口干，煩躁氣粗，痰稠或有發(fā)熱，大便不通，舌紅、苔黃或糙，脈滑數(shù)。

治法：清熱瀉火，泄熱散結。

方藥：小陷胸湯加減。

處方：黃連10克、法半夏10克、瓜蔞15克。

根據臨床癥候表現(xiàn)可合用導赤散以清心火。若大便秘結者，合小承氣湯以瀉火而通熱結；若熱傷津液，大便不通者，可與增液承氣湯合用，去芒硝，以生地黃、玄參，麥冬增液清熱，大黃泄熱通下，小陷胸湯中的半夏減量或不用。

3．肝氣郁結，心脈淤阻型

此型多于情志有關，臨證多有精神因素誘發(fā)，或為悲傷，或為惱怒，致心胸刺痛，兩脅脹滿憋悶不適，心煩不安，舌質有淤點或紫斑，脈弦或弦細無力。

治法：疏肝解郁、活血化淤。

方藥：用柴胡舒肝散加味。

處方：柴胡、川芎、香附、枳殼、郁金、石菖蒲各10克、雞血藤30克、白芍、茯苓各15克、炙甘草6克。諸藥合用，使肝腎得舒，淤血得行，心脈得通而奏效。

4．痰濁壅滯，痹阻脈絡型

此型多為飲食不節(jié)，傷及脾胃所致。

癥狀：癥見胸悶痛時作，心悸氣短，倦怠乏力，體胖、咳嗽白色黏痰較多，小便清長，腹脹納差，便溏，舌質暗淡，舌胖有齒痕，舌苔白而膩，脈沉細無力或濡緩，或滑。

治法：宜健脾益氣，寬胸化痰。

方藥：用二陳湯加味。

處方：黨參、黃芪各15克、瓜蔞、姜半夏、竹菇、遠志、陳皮、白求、石菖蒲各10克、丹參30克。諸藥合用，起益氣調中，養(yǎng)血活血，溫化痰濕之效。

5．健脾虧虛，氣陰兩虛型

此是臨床上常見的一證型。

癥狀：見胸悶氣短，心悸怔忡，自汗盜汗，口干渴，神疲乏力，懶言聲微，舌紅、苔薄，脈細數(shù)或結代。

治法：補益脾腎，益氣養(yǎng)陰。

方藥：用生脈散合二至丸加減。

處方：太子參、旱蓮草、茯苓各15克，黃芪30克、麥冬、五味子、女貞子、柏子仁、酸棗仁、遠志各10克。炙甘草6克。

諸藥相伍能使心陰復虛火平，血脈利而心胸灼痛得解。據現(xiàn)代藥理研究，生脈散有調血壓，強心，修復損傷的冠狀動脈的作用。若脈結代，心悸怔忡之癥明顯者，用炙甘草湯主之。

(三) 結語

從中醫(yī)角度看冠心病位在心而密切關聯(lián)脾、胃、腎、肝四臟及血脈之全身性疾病。本病乃機體衰退之虛證。病因是心腎陽虛、腎脾胃虛弱，肝腎不足，脈氣不宣，而其表現(xiàn)是實，是虛中夾實。故認清“本虛標實”之實質，在臨床上是十分重要的。

辨證論治，應當注意幾個方面：一是要辨寒熱虛實，分清是寒痛還是熱痛。有學者認為“諸痛皆屬于寒”，《臨證指南醫(yī)案》胸痹一節(jié)曾歸納清代名醫(yī)葉天士經驗，也認為胸痹無熱證。本人憑數(shù)十年臨床觀察，認為這一看法有片面性，因為氣血淤滯痰濁內阻。血絡痹痛，也可以傷陰，因而也可出現(xiàn)一派內熱征象。本人在臨床診治冠心病心絞痛屬熱證者皆有，實際情況是有偏熱痛、偏寒痛、偏虛痛、偏實痛之不同。偏熱痛者，胸中灼熱感，脈數(shù)舌紅面赤，治宜涼血、活血，合用小陷胸湯治療較好。偏寒者痛時肢冷、汗出、面色蒼白、舌淡脈遲。用溫通方藥如栝蔞韭白、桂枝湯之類：偏虛痛者，形體較虛，動則痛頻，舌胖苔白，邊有淤斑，脈細弱無力，易激動，頭暈頭痛，舌紅、苔黃或黃膩，脈弦有力。多并有高血壓者，加平肝熄風潛陽藥為妥。二是要重視“臟腑相關”，特別是“心胃同治”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中就用了不少治胃藥品。確是規(guī)律性的醫(yī)療經驗總結。我曾見到不少餐后痛劇，餐后發(fā)作各類心律絮亂的病者，采用調理脾胃之橘枳姜湯，溫膽湯，三仁湯等針對痞滿食滯，肝胃不和及濕熱中阻等心絞痛，心律失常者，常有療效。三是要注意疏肝解郁，調理氣機。病隨情緒變化加重，兩脅不適，胸悶氣憋，脈弦。分別選用四逆散，逍遙散之屬加減可取效。四是要掌握好“三通”，“兩補”治法。胸痹心痛發(fā)作頻繁，程度較重時，常為血絡痹阻胸陽不宣之候，應先通后補或通補兼施，即先標后本，或標本并治。通法收效較快，可分別用芳香溫通，通陽宣痹及活血化淤三種主要通法。但溫通藥不宜久用過用，以免耗傷心氣，通陽宣痹藥要結合兼證?；钛偎幘梅惨淄ㄑa兼施為上以活血而不破血，行氣而不破氣為原則。“心本于腎，”補法多從腎人手，也要結合調補氣血。

附：中醫(yī)分型辨治心房顫動

心房顫動，簡稱房顫，屬中醫(yī)心悸范疇。臨床分以下八型辨治常獲良效。

1．心脾氣血兩虛型

癥見心悸氣短，頭暈目眩，少寐、多夢、健忘、面色無華、神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅、脈細弱。

治宜補血養(yǎng)心，益氣安神。

方用歸脾湯化裁。

藥用：黃芪、黨參、白術、炙甘草、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。

2．陰陽氣血俱損型

癥見心悸氣短、神疲乏力、心煩失眠、五心煩熱、自汗盜汗、胸悶、面色無華、舌淡紅少津。苔少或無、脈細弱。

治宜益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

方用炙甘草湯加減。

藥用：炙甘草、人參、大棗、干地黃、麥冬、阿膠、五味子、火麻仁、生姜、桂枝、黃芪、當歸、熟地黃等。

3．陰虛火熱旺盛型

癥見：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴有耳鳴，腰酸，頭暈目眩，舌紅少津，苔薄黃或少苔，脈細數(shù)。

治宜滋陰清火養(yǎng)心安神。

方用黃連阿膠湯增損。

藥用：黃連、黃芪、阿膠、芍藥、雞子黃、酸棗仁、珍珠母、生牡蠣、知母、黃構、丹參、赤芍、丹皮等。

4．心虛膽怯神搖型

癥見心悸不寧。善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢而易驚醒，食少納呆，惡聞聲響，苔薄白，脈細數(shù)或細弦。

治宜鎮(zhèn)驚定志丸加減。

藥用龍齒、殊砂、茯苓、茯神、石菖蒲、遠志、琥珀、人參等。

5．心陰萎靡不振型

癥見心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白。形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細無力。

治宜溫補心陰，安神定悸。

方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。

藥用：桂枝、炙甘草、生龍骨、生牡蠣、人參、黃芪、附子、丹參、紅花等。

6．水飲凌心射肺型

癥見：心悸咳喘，胸悶痞滿，渴不飲食，下肢浮腫，形寒肢冷，伴有眩暈，惡心嘔吐，流涎小便短少，舌淡苔滑，脈沉細而滑。

治宜：振奮心陰，化氣利水。

方用：苓桂術甘湯合真武湯。

藥用：茯苓、桂枝、炙甘草、自術、半夏、陳皮、澤瀉、豬苓、杏仁、桔梗、葶藶子、桑白皮、當歸、川芎、丹參、附子等。

7．痰淤阻滯心脈型

癥見：心悸胸悶不適，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有淤斑，苔白或黃膩，脈澀或結或代。

治宜：活血化淤，理氣通絡。

方用：桃仁紅花煎合瓜蔞薤白半夏湯。

藥用：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、檀香、降香、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉、瓜蔞、薤白、法半夏等。

8．痰火擾亂心神型

癥見：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。

治宜：清熱化痰，寧心安神。

方用：黃連溫膽湯加味。

藥用：黃連、竹菇、枳實、法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、炒梔子、黃芩、全瓜蔞、生龍骨等。

附：急性心肌梗死的中醫(yī)證治

祖國醫(yī)學無心肌梗死病名，從臨床癥狀分析，大致相當于祖國醫(yī)學的“胸痹”，“厥心痛”以及“真心痛”等范疇。

(一) 病機

中醫(yī)學釋心肌梗死的病機是：本虛而標實，“虛”，主要表現(xiàn)為陽虛、氣虛、陰虛；“實”，主要表現(xiàn)為由虛而導致的痰濁淤阻，氣滯血淤，肝郁氣滯等，造成本虛標實的原因有以下幾方面：

(1) 年邁體虛：急性心肌梗死多發(fā)生在40歲以上的人，隨年齡增長其發(fā)病率明顯增加。其病機是年邁陽氣漸衰，氣血運行不暢，糟粕不易排出體外而沉積在血脈中，久而久之，通過誘因(常為受寒)使血管閉塞，形成血淤。

(2) 素患夙疾：心?；颊呒s80％有夙疾，合并高血壓者最多，糖尿病和慢支者次之。其病機為慢性病患者，久病失養(yǎng)，真元受損，心陰被耗，久而久之，血脈凝阻不通。

(3) 嗜肥甘煙酒：嗜肥甘者，易脾虛而生濕聚痰，痰濁阻塞胸膈、胸陽不宣。血脈凝聚不暢，血管阻塞，酒易生濕聚痰，阻塞胸陽，致脈管阻塞。煙乃火品，易傷津致陰虛火旺，火傷絡脈致氣滯血淤。

(4) 缺少勞動：急性心?；颊叽蟛糠謴氖履X力勞動(占80％以上)。體力勞動少的人，陽氣常不舒展，致氣滯血淤。

無痛型心梗，其發(fā)病機理與心痛型同，也屬“正虛邪實”。所不同者，本型心梗，由于“極虛”致機體對“實”的反應不明顯，或由于實的程度極重，使機體即時進入極虛狀態(tài)，發(fā)生厥證，甚至死亡；或患者實的程度極輕，不足引起機體對微實的明顯反應。臨床上前三者為多。

(二)辨證要點

(1) 祖國醫(yī)學無心肌梗死的病名，故在診斷上必須借助現(xiàn)代醫(yī)學的所長，對疑有本病可能者，應密切觀察心電圖的變化，即有否出現(xiàn)異常Q波及及或ST-T符合心肌梗死的進行性衍變，血清酶有否增高，血沉有否加速且又符合本病的發(fā)病過程。

(2) 凡高齡者出現(xiàn)突發(fā)的不明原因心前區(qū)劇痛，不明原因的暈厥，不明原因的嘔吐，胸悶或突發(fā)性，持續(xù)性肩壁局部痛，下頜痛，甚至牙周痛并伴不同程度的大汗出，手足厥冷，面色蒼白，血壓下降，雖無心前區(qū)痛，亦要注意本病的可能性。

(三) 辨證之兇吉

(1) 順脈：心梗患者的脈象，一般都有“澀”的存在，以每分鐘60～90次為度，若無結代、虛數(shù)、疾促、遲澀等不正常脈出現(xiàn)者為順脈。

(2) 虛數(shù)脈：每分鐘在100～150次的范圍內，重按無力者為“虛數(shù)脈”。多為陰虛陽浮或氣陰兩虛的表現(xiàn)。心電圖屬異性心動過速的范圍，心功能較差。此時要注意患者呼吸是否急促，是否有喘息不得臥表現(xiàn)，唇舌、指甲、面色無力暗晦，青紫。聽診有無發(fā)現(xiàn)舒張期奔馬律或第三心音，雙肺底是否有濕性噦音，心電圖的P波終末電勢如何，血壓怎樣，有早期左心衰表象的可作血流動力學監(jiān)測。

(3) 結脈：指脈緩慢，時而一止，止無定數(shù)。示心氣衰敗，伴氣結，痰滯，血淤。屬被動性異位搏動或心律。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩所致的室性早搏或房室傳導阻滯，病態(tài)竇房結綜合征所致的交界性逸搏、室性逸搏、自搏性交界性心律、自搏性室性心律。

(4) 代脈：是指脈未動而中止，不能自還，良久復動，止有定數(shù)，乃氣結痰滯血淤所致，心氣虛衰不如結脈嚴重，屬主動性異位搏動或心律。多見房性期前收縮，交界性期前收縮，室性期前收縮等，且成聯(lián)律者，結脈與代脈可在同一病人身上出現(xiàn)，故稱為結代脈。急性心梗病人若出現(xiàn)結脈，代脈或結代脈，均提示病人有惡化趨勢，應迅速作出相應的處理。

(5) 遲澀脈：“遲脈”指一息不足四至，亦即每分小于60次，主寒證或陽虛；“澀脈”指往來艱澀，遲鈍不暢，如輕刀刮竹，主精傷，血少，氣滯血淤。

遲澀脈同時出現(xiàn)是心梗常見的。心電圖表現(xiàn)為房室傳導阻滯病態(tài)竇房結綜合征等，是心肌抑制性增高的表現(xiàn)，嚴重者如處理不及時，往往會出現(xiàn)心跳驟停，心源性腦缺血綜合征。

(6) 疾脫脈：脈搏動極快，一息七至以上，脈性極短，時限縮窄，如豆粒轉動來去極速，甚至快速不可數(shù)，不論其脈或細或弦，均作疾脫脈論。心電圖以陣發(fā)性室上性心動過速快速房顫，室性心動過速多見，后者實為本病的極危表現(xiàn)，是虛陽上浮，陰陽離決，即將變?yōu)槭翌澏列奶E停。

(四) 證治

心肌梗死病情危重，變化莫測，重癥應中西醫(yī)結合進行搶救。茲分心痛型心梗與非心痛型心梗討論之。

心痛型心肌梗死：心痛型心梗是指具有心前區(qū)疼痛的較典型的心肌梗死。據文獻記載本型約占全部急性心?；颊叩?/span>1／2至2／3，是心梗的主要類型。

1．痰濁淤阻

為常見類型，約占全部心梗的10％。

主證：素體肥胖，嗜食甘厚味，時有眩暈，突感胸痛汗出，肢冷甚則暈厥，惡心嘔吐舌質紅或邊有淤點，脈滑數(shù)。

治法：清化痰熱，開竅安神兼活血祛淤。

方藥：①有暈厥者，應立即指壓人中、合谷穴或給“通關散’’(豬牙皂角、細辛各等分，研極細末和勻)、吹少許入鼻中，取嚏。②神志仍欠清者，服至寶丹或安宮牛黃丸。③醒后可用溫膽湯加薤白、栝蔞、丹參、遠志；心前區(qū)痛加失笑散等。④保持大便通暢，若便秘者可酌加火麻仁、郁李仁、番瀉葉等。

2．脾虛痰濁

見于心?；謴碗A段者為多，約占全部心梗的20％。

主證：素體虛胖，咳嗽痰多，突感心悸，胸悶痛、眩暈、甚則暈厥，汗出肢冷，面色蒼白伴惡心嘔吐氣短懶言，納呆疲乏，舌質淡白。邊有齒痕或淤點，苔白膩，脈濡緩。

治法：健脾化痰，宣通胸陽兼活血祛淤。

方藥：①暈厥者即指壓人中，合谷穴或灌服蘇合香丸，亦可吹通關散少許于鼻取嚏。②無暈厥或暈厥醒后，用陳皮六君湯加薤白、枳殼、栝蔞、川芎、丹參等；心前痛者合失笑散；便秘者可加火麻仁。③病情穩(wěn)定無痰熱實證的可灸足三里(雙側)，每日1次，并服陳皮六君丸，每日三次，每次10克。

3．心腎陰虛

約占全部急性心梗的10％，多出現(xiàn)于恢復階段。

主證：平素有消瘦，眩暈史或有消渴病，常心煩失眠。突然出現(xiàn)心前區(qū)痛，心悸或嘔吐，惡心，甚則暈厥。面色潮紅，手足心熱，盜汗，或腰膝酸軟。舌質紅或邊有淤點，無苔，脈細數(shù)。

治法：交通心腎，滋陰潛陽兼活血祛淤。

方藥：① 暈厥者即按壓人中，合谷穴，亦可給通關散吹鼻令嚏。② 醒后或無暈厥者用六味地黃湯合生脈散；血壓高加牛膝、石決明、勾屯；痛劇合失笑散，亦可針刺內關合谷暄中等穴，用瀉法。③ 急性期過后，可口服六味地黃丸，每日三次，每次10克。亦可沖服珍珠層粉，每日1支。

4．心氣不足

此型患者多在發(fā)病過程中，由其他型發(fā)展而來，亦有一開始即表現(xiàn)為心氣不足者，約為20％臨床觀察，每見血壓偏低、肺底有少許濕噦音，有舒張期奔馬律或伴第三心音，心律可不整，稍快，多是心源性休克的早期表現(xiàn)。

主證：心悸怔忡呼吸急促，倦怠無力小便短少，精神萎靡，自汗食少，胸中疼痛或憋悶，不得平臥，稍動則心悸氣促明顯加重，舌質淡或邊有淤點，苔薄白，脈細弱或結代。

治法：補益心氣，斂肺平喘兼利水。

方藥：① 可選用人參注射液，生脈散注射液，川芎嗪注射液等，肌注或靜滴。② 生脈散加丹參，苡米、通草、車前子等。胸痛者可合失笑散。③ 急性期過后可口服歸脾丸，復方丹參片等。

急性期靜滴時，要嚴格控制滴速。在處理過程中如血壓繼續(xù)下降，肺底噦音有增無減(當然要排除因感染所致)，脈搏增快，呼吸加速時，要中西醫(yī)結合搶救，必要時可插漂浮導管進行血流動力學的監(jiān)測，并以此指導使用血管擴張劑，如硝普鈉。

5．心腎陽虛及心陽虛脫

約占全部心梗的40％。

主證：平素胃寒肢冷，時腰酸耳鳴，夜尿多清長，體虛胖。無明顯誘因而突然暈厥，大汗淋漓面色蒼白，四肢微厥，更生醒后胸前窘迫感，甚或胸痛胸悶或惡心、嘔吐、舌質淡白，胖嫩有齒痕或淤點，苔白膩。脈沉遲而澀。甚者出現(xiàn)心陽虛脫與現(xiàn)代醫(yī)學所謂“心源性休克”類似，表現(xiàn)為心前區(qū)劇痛，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，甚則暈厥，二便自遺，舌質淡紫暗或邊有淤點，苔白膩，脈細數(shù)欲絕或散澀結代。

治法：溫通心腎，兼活血行淤。心陽虛脫者，宜回陽固脫兼活血祛淤。

方藥：①酌情選用參附注射液，川芎嗪注射液，人參注射液。②參附湯加川芎痛劇者加蒲黃、五靈脂等。③暈厥者即指壓人中，合谷、艾灸百會穴，使用通關散會嚏。④醒后神志欠清者，可灌服蘇合香丸。⑤神志清醒后可服真武湯加加薤白、栝蔞、枳殼、桂枝、人參，血壓高者加牛膝、杜仲、或用丹參注射液肌注或靜滴。⑥心陽虛脫者宜中西醫(yī)結合搶救。本型病例急性期過后，應按病情的不同表現(xiàn)辨證施治。如仍表現(xiàn)為心腎陽虛者可口服附桂八味丸，補腎丸等。

6．氣滯血淤

此型在大多數(shù)心肌梗死者中，都不同程度存在，有一開始表現(xiàn)，有的在發(fā)病過程中出現(xiàn)。

主證：心前區(qū)持續(xù)性劇痛最多見，此外還可表現(xiàn)為肩痛、下頜痛、牙齦痛、咽喉梗塞感等。其舌質邊有暗紫或有淤點，苔白，脈澀或結代。

治法：活血祛淤。

方藥：①丹參或川芎注射液；②失笑散或田七末；③針合谷、內關、膻中、陰俞等；互因此型繼發(fā)于此上各型，故在急性期過后，要按不同表現(xiàn)分型重行處理。

非心痛型心肌梗死：非心痛型心梗屬不典型臨證表現(xiàn)的一種約占全部急性心梗30％強。之所以另立一類，其一是，本型由于無痛，容易引起誤診，其次病情多較重，據rltgk等(1977)分析，無痛性心肌梗死死亡率較典型心肌梗死高三陪。死亡率增加，主要由于心源性休克。其次為心臟破裂及心律失常。其三是長期以來，中醫(yī)一般把心梗與心前區(qū)痛為特征的“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”等聯(lián)系起來辨證，而本型心梗特點恰恰無痛。非心痛型心梗多于暈厥開始或痛得不典型；可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、肩臂痛。凡“不明原因的暈厥，咽喉痛或肩臂痛”，不明原因的胸悶嘔吐并伴大汗出，面色蒼白，四肢厥冷，血壓下降者，均要提高警惕。

非痛型心肌梗塞在治療上與心痛型基本一樣，宜辨證施治。