王清任的明白氣血治病要訣

——王清任調(diào)氣活血的組方思想

□閆也遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

調(diào)氣活血的組方思想是王清任臨床用藥的宗旨，也是其學(xué)術(shù)成就的核心。他主張“治病之要訣，在明白氣血。”“無(wú)論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血?！逼渥⒅貙?shí)踐，實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度令后世醫(yī)家所稱道，所創(chuàng)之方至今仍行之有效。

王清任對(duì)瘀血證的認(rèn)識(shí)有氣滯血瘀和氣虛血瘀兩端，尤其對(duì)后者的闡述頗深。認(rèn)為血液在血管里流動(dòng)，靠氣的運(yùn)行、推動(dòng)和固攝，氣行則動(dòng)，氣滯則止?！霸?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔庵c血如影隨形，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣的推動(dòng)作用來(lái)自宗氣，宗氣主帥血貫脈行于心，周流全身，以養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。氣滯、氣虛都可使血液運(yùn)行不暢而致瘀。因此調(diào)氣血也有行氣活血化瘀和益氣活血化瘀的區(qū)別。氣滯血瘀證組方時(shí)活血藥加行氣藥，王清任根據(jù)瘀血所在的部位不同組方用藥有別：頭面、四肢、周身血管的瘀血用通竅活血湯、胸中瘀血用血府逐瘀湯、腹部瘀血用膈下逐瘀湯、少腹部瘀血用少腹逐瘀湯、肢體瘀血用身痛逐瘀湯等。在用藥特點(diǎn)上，桃仁、紅花、赤芍、川芎是各方共同的，所配伍的行氣（通氣）藥根據(jù)病變的部位不同而異，有規(guī)律可循。如通竅用麝香、酒、蔥辛香行散，溫通開(kāi)竅；在胸脅用柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣；在膈下用烏藥、香附、枳殼調(diào)理肝脾，舒肝理氣，在少腹用小茴香、官桂以溫通下焦。這些方為后世醫(yī)家研究瘀血證起到了有力的促進(jìn)作用，同時(shí)擴(kuò)大了5個(gè)逐瘀湯的應(yīng)用范圍，血府逐瘀湯用于胸痹、心痛；膈下逐瘀湯用于肝硬化、腹腔腫瘤；少腹逐瘀湯用于婦產(chǎn)科瘀血疾患；身痛逐瘀湯用于痹癥日久；通竅活血湯用于腦外傷頭痛等。氣虛血瘀治以益氣為主，輔以活血化瘀，益氣活血化瘀法主要用于中風(fēng)病。王氏告戒后人在中風(fēng)病辨證時(shí)須明確病因，元?dú)馓潛p是其本源。元?dú)夥植贾苌?，左右各得其半，元?dú)庾銊t有力，元?dú)馑t無(wú)力，元?dú)鈿w并左右則半身不遂，故見(jiàn)氣虧諸態(tài)?！胺灿鍪亲C，必細(xì)心研究，審氣血之枯榮，辨經(jīng)絡(luò)之通滯。”不得以一虧損五成元?dú)庵?，反用攻伐克消之方。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯以補(bǔ)充虧損的五成元?dú)?，方中重用黃芪4兩至八兩，大補(bǔ)元?dú)?，其余用?dāng)歸尾、赤芍、川芎活血和營(yíng)，桃仁、紅花、地龍化瘀通絡(luò)，少數(shù)益氣藥加大隊(duì)活血藥意在補(bǔ)氣以帥血，令瘀滯之血暢行無(wú)阻，使氣旺血行，瘀去絡(luò)通。如已病三兩個(gè)月過(guò)用寒涼加附子四五錢。并重視藥量的調(diào)整，可見(jiàn)其制方風(fēng)格和用藥法度與眾不同，確有其獨(dú)到的見(jiàn)解。

王清任重視氣血，因虛致瘀的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)受《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陽(yáng)氣、“陽(yáng)主陰從”的思想的影響。認(rèn)為人體的陽(yáng)氣具有與天體中的陽(yáng)氣一樣的作用，能護(hù)衛(wèi)生命、溫煦臟腑、抵御外邪、推動(dòng)、升提、氣化等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)與后世不同。有陽(yáng)氣阻隔氣機(jī)上逆和陽(yáng)失溫養(yǎng)固護(hù)的區(qū)別，前者陽(yáng)氣不通屬實(shí)，實(shí)者當(dāng)瀉，后者陽(yáng)氣不榮屬虛，虛者宜補(bǔ)。瀉寓意疏通陽(yáng)氣，令其調(diào)暢，恢復(fù)氣機(jī)升降之常道，而非克伐陽(yáng)氣。補(bǔ)非壅補(bǔ)，而為鼓舞陽(yáng)氣，溫之、煦之、柔之，養(yǎng)之，掣引之。取意為“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，又帥血疏瘀，寓動(dòng)于靜，補(bǔ)而不滯。體現(xiàn)了古代醫(yī)家同病異治，辨證施治的學(xué)術(shù)思想。王清任調(diào)氣活血的立法和組方思路是對(duì)“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”的進(jìn)一步發(fā)揮，尤其是后者，遵古而不泥古，開(kāi)創(chuàng)了益氣活血治療中風(fēng)病的先河。

在王清任調(diào)氣活血法的啟發(fā)下，筆者認(rèn)為，對(duì)血瘀證病因的認(rèn)識(shí)不應(yīng)只限于氣滯、氣虛兩端，尚有寒凝血瘀（外寒、內(nèi)寒）、熱壅血瘀、邪毒入營(yíng)、痰火濕熱、產(chǎn)后惡露、金刃所傷、久痛入絡(luò)等因，或因瘀致虛、或因虛致瘀、或虛實(shí)夾雜、或大實(shí)有羸狀、或至虛有盛候等，臨床應(yīng)用活血化瘀法可合辛溫行氣、甘溫益氣、溫經(jīng)散寒、清熱瀉火解毒、清營(yíng)涼血、除濕化痰等法，或攻、或補(bǔ)、或攻補(bǔ)兼施，使攻不傷正，補(bǔ)不礙邪。針對(duì)病因辨證施治，廣泛應(yīng)用于各科疾病，才能為血瘀證賦予新的內(nèi)容。