腦梗死的治療方法

疾病治療

腦梗死屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進行適當?shù)募毙云谘軆?nèi)干預；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應針對性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復科及護理部分等多個科室的努力實現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預后。具體治療措施如下：
一般治療：主要包括維持生命體征和預防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動規(guī)范化二級預防措施為重要內(nèi)容。
戒煙限酒，調(diào)整不良生活飲食方式
對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預后和預防再發(fā)的重要性。
規(guī)范化二級預防藥物治療

主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。

1）控制血壓，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。

在急性期血壓控制方面應當注意以下幾點：
（1）準備溶栓者，應使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。
（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。
（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。
（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓的措施。

2）控制血糖，空腹血糖應<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc<6. 5%，必要時可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。

在急性期血糖控制方面應當注意以下兩點：
（l）血糖超過11.1 mmol/L時可給予胰島素治療。
（2）血糖低于2.8 mmol/L時可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。
3）調(diào)脂治療 對腦梗死患者的血脂調(diào)節(jié)藥物治療的幾個推薦意見如下：
（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30%～40%。
（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。
（3）對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。
（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥觀察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注意合理配伍并監(jiān)測不良反應。
（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物。

特殊治療

主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑、血管內(nèi)介入治療和手術治療等。

1）溶栓治療，靜脈溶栓和動脈溶栓的適應癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細介紹其相關注意問題。

（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注th，用藥期間及用藥24h內(nèi)應如前述嚴密監(jiān)護患者。

（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者。

（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。

（4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。

（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應推遲到溶栓24h后開始。

（6）臨床醫(yī)生應該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔的相應風險。

①溶栓適應證：
· A．年齡18-80歲；
· B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；
· C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過th，且比較嚴重；
· D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；
· E．患者或家屬簽署知情同意書。

②溶栓禁忌證：
· A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。
· B．近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。
· C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。
· D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。
· E．已口服抗凝藥，且INR>15； 48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。
· F．血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<27mmol/L。
· G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。
· H．妊娠。
· I．患者或家屬不合作。
· J．其它不適合溶栓治療的條件。

2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時后至2周內(nèi)，進展性卒中稍長）的抗血小板聚集推薦意見如下：

（1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預防劑量50-150 mg/d；

（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用；

（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

此外，在抗血小板聚集二級預防的應用中需要注意以下幾點：

（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)；

（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著；

（3）不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林。

3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應用指征及注意事項如下：
（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。
（2）關于少數(shù)特殊患者（如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇。
（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。
（4）無抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時間50~70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.0~3.0），通常使用3~6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長期治療。

4）神經(jīng)保護劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。

5）其它特殊治療，如血管內(nèi)干預治療和外科手術治療，有條件的醫(yī)院可對合適的腦梗死患者進行急性期血管內(nèi)干預和外科手術治療，如對發(fā)病6小時內(nèi)的腦梗死病例可采用動脈溶栓及急性期支架或機械取栓治療；對大面積腦梗死病例必要時可采用去骨板減壓術治療。

并發(fā)癥的防治

腦梗死急性期和恢復期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營養(yǎng)不良等可明顯增加不良預后的風險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個關鍵的環(huán)節(jié)。

康復治療和心理調(diào)節(jié)治療

應盡早啟動腦梗死患者個體化的長期康復訓練計劃，因地制宜采用合理的康復措施。有研究結(jié)果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復的‘黃金時期’，對語言功能的有效康復甚至可長達數(shù)年。同時，對腦梗死患者心理和社會上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，促進其早日重返社會。

疾病預后

本病的病死率約為10%，致殘率可達50%以上。存活者的復發(fā)率高達40%，腦梗死復發(fā)可嚴重削弱患者的日常生活和社會功能，而且可明顯增加死亡率。