腦梗死

腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。本文以腦血栓形成為敘述重點(diǎn)，詳細(xì)介紹腦梗死的相關(guān)問(wèn)題。
病因和發(fā)病機(jī)制
     

由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見(jiàn)的病因。近期在全球范圍內(nèi)進(jìn)行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險(xiǎn)因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過(guò)大、飲食不當(dāng)、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過(guò)量飲酒、過(guò)度的精神壓力及抑郁、有基礎(chǔ)心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數(shù)危險(xiǎn)因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機(jī)制如下所述。

血管壁本身的病變
     

最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素。其可導(dǎo)致各處腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動(dòng)脈受累為主，國(guó)人的顱內(nèi)動(dòng)脈病變較顱外動(dòng)脈病變更多見(jiàn)。其次為腦動(dòng)脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等。當(dāng)這些部位的血管內(nèi)膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈導(dǎo)致腦梗死。腦動(dòng)脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區(qū)域內(nèi)的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進(jìn)而產(chǎn)生局部腦區(qū)域供血減少或促進(jìn)局部血栓形成出現(xiàn)腦梗死癥狀。[1]

血液成分改變

真性紅細(xì)胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數(shù)病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動(dòng)脈內(nèi)的栓塞事件發(fā)生或原位腦動(dòng)脈血栓形成。

其他

藥源性、外傷所致腦動(dòng)脈夾層及極少數(shù)不明原因者。

病理生理

本病的病理生理過(guò)程實(shí)質(zhì)上是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過(guò)程。由于腦動(dòng)脈有一定程度的自我代償功能，因而在長(zhǎng)期腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中，并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對(duì)缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過(guò)程可分為以腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程為主的腦動(dòng)脈病變期和腦動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素或?qū)?yīng)的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無(wú)特殊性，部分患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對(duì)其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動(dòng)脈供血分布區(qū)對(duì)應(yīng)的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現(xiàn)。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

病灶側(cè)單眼黑蒙，或病灶側(cè)Horner征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損所致的同側(cè)眼裂變小、瞳孔變小、眼球內(nèi)陷及面部少汗）；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等（大腦中動(dòng)脈或大腦中、前動(dòng)脈缺血表現(xiàn)）；優(yōu)勢(shì)半球受累還可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體像障礙等。盡管頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙較少，但急性頸內(nèi)動(dòng)脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識(shí)障礙。

大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征
最為常見(jiàn)。
（一）1.主干閉塞 出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；若優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)體象障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞 上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對(duì)側(cè)偏癱和感覺(jué)缺失，Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球）或體象障礙（非優(yōu)勢(shì)半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。
（三）深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對(duì)側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語(yǔ)。
大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 前交通動(dòng)脈以后閉塞時(shí)額葉內(nèi)側(cè)缺血，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對(duì)側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動(dòng)脈以前大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，由于有對(duì)側(cè)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)代償，不一定出現(xiàn)癥狀。如果雙側(cè)動(dòng)脈起源于同一主干，易出現(xiàn)雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞，出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀，雙側(cè)腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認(rèn)知功能障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞 對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺(jué)障礙；對(duì)側(cè)肢體短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀。
（三）深穿支閉塞 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。
大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 對(duì)側(cè)同向性偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主側(cè)半球病變可有失讀癥。
（二）皮質(zhì)支閉塞 因側(cè)支循環(huán)豐富而很少出現(xiàn)癥狀，仔細(xì)檢查科發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型幻覺(jué)癇性發(fā)作，主側(cè)半球受累還可出現(xiàn)命名性失語(yǔ)；距狀動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。
（三）深穿支閉塞 丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)側(cè)面部感覺(jué)障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)丘腦綜合征，如對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙（深感覺(jué)為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱和不自主運(yùn)動(dòng)，可伴有舞蹈、手足徐動(dòng)和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber綜合征），如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)偏身深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)障礙。
椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞 常引起廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡。
（二）中腦梗死，常見(jiàn)綜合征如下：
1. Weber綜合征 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)面舌癱和上下肢癱。
2. Benedikt綜合征 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)偏身深感覺(jué)和精細(xì)觸覺(jué)障礙。
3. Claude綜合征 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。
4. Parinaud綜合征 垂直注視麻痹。
（三）腦橋梗死，常見(jiàn)綜合征如下：
1. Foville綜合征 同側(cè)周圍性面癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。
2. Millard-Gubler綜合征 同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。
3. Raymond-Cesten綜合征 對(duì)側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)肢體及軀干深淺感覺(jué)障礙，同側(cè)三叉神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視。
4. 閉鎖綜合征，又稱為睜眼昏迷 系雙側(cè)腦橋中下部的副側(cè)基底部梗死?；颊咭庾R(shí)清楚，因四肢癱瘓、雙側(cè)面癱及球麻痹，故不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食、不能做各種運(yùn)動(dòng)，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。
（四）延髓梗死
最常見(jiàn)的是Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟(jì)失調(diào)，面部痛溫覺(jué)障礙，Horner綜合征，對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)障礙。
（五）基底動(dòng)脈尖綜合征
基底動(dòng)脈尖綜合征是椎-基底動(dòng)脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動(dòng)脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現(xiàn)眼部癥狀，意識(shí)行為異常及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。
分水嶺腦梗死
系兩支或以上動(dòng)脈分布區(qū)的交界處或同一動(dòng)脈不同分支分布區(qū)的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結(jié)合影像檢查可將其分為以下常見(jiàn)類型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的分水嶺，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢(shì)側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達(dá)頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動(dòng)脈，或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支間的分水嶺區(qū)，其以偏盲最常見(jiàn)，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺區(qū)梗死，可出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和（或）感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。
值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動(dòng)脈分布區(qū)梗死的典型綜合征，而表現(xiàn)為多個(gè)臨床綜合征的組合。同時(shí)，腦動(dòng)脈的變異和個(gè)體化側(cè)枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現(xiàn)不典型的重要因素。因而，臨床醫(yī)生需要結(jié)合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應(yīng)腦梗死的臨床表現(xiàn)。