中醫(yī)診療 頸椎病(項痹)

【概念】

頸椎病是中老年人的一種常見慢性病，其臨床主要表現(xiàn)：頸項拘急強痛或頸項牽引肩臂上肢麻痛，或頭痛、頭暈、眩暈、耳鳴等。每當低頭抬頭過久或頸部轉動甚時癥狀加重或反復出現(xiàn)。本病屬祖國醫(yī)學之“痹癥”、“頭痛”、“眩暈”等范疇，其病情頑固，纏綿難愈。

【病因病機】

現(xiàn)代醫(yī)學認為頸椎病是由于頸椎間盤退化間隙變窄，骨質增生，從而刺激或壓迫頸椎神經根脊髓，椎動脈或交感神經等組織并引起相應的臨床癥狀，是一種常見的中老年性疾病。分為神經根型，脊髓型，椎動脈型和交感神經型。神經根型頸椎病，以頸肩臂疼痛及上肢麻木為主要癥狀：患者頸項強直板滯，神經根牽拉試驗陽性，肱二頭肌腱或三頭肌腱反射減弱或消失，X線攝片可見頸椎間隙狹窄，椎體前后緣增生，椎間孔變形等征象。脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢麻木，肌肉減弱，行走笨掘，甚至不能站立行走，嚴重者可發(fā)展至四肢癱瘓，檢查可見肌張增高，腱反射亢進，并可引出病理反射，脊髓造影有完全或部份橫斷性梗阻。椎動脈型頸椎病，以眩暈為主要癥狀，常伴有惡心、耳鳴、猝倒癥狀的出現(xiàn)與頸部活動有關，多在頸后仰或后旋時發(fā)病，旋頸試驗陽性，椎動脈造影有異常改變。交感型頸椎病癥狀復雜，有眼部干澀脹痛，視物模糊，肢體麻木，皮溫降低，多汗或無汗心率異常等。

中醫(yī)學認為：其病因為年老體弱，氣血衰退，肝腎虧損，但亦與局部長期勞損或外傷有直接關系，在上述因素情況下風寒濕等外邪乘虛而入，從而產生了經絡受阻淤滯經脈，氣血運行不暢，為其主要病機。《內經》指出：“腎主骨髓”若腎精虛少，骨髓的化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，則出現(xiàn)骨骼脆弱，肢體無力，故骨易退變?！秲冉洝酚衷疲骸案尾匮薄案沃魃碇钅ぁ?，“宗筋主束骨而利機關?！苯钅な且环N聯(lián)絡關節(jié)肌肉，主司運動的組織。若肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)頸部的筋骨韌帶鈣化而退變，若肝腎不足，特別是腎精虧損為本病之本。而血脈淤阻，氣血運行不暢，乃本病之標。如《證治準繩》謂：“有風、有寒、有濕、有內挫、有淤血氣滯，有痰皆標也，腎虛其本也?！?/span>

【辨證論治】

中醫(yī)根據頸椎病的發(fā)病機理和臨床癥狀，將其分為痹痛型，眩暈型和痙癥型三種類型。若筋骨虛寒，風寒濕邪乘虛而入，則發(fā)為痹痛型，以上肢竄痛、麻木為特征；若肝陽上亢，氣血虧虛或痰濁中阻，則發(fā)為眩暈型，以眩暈為特征；若肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，則發(fā)為痙癥型，以手足拘攣為特征。

1．痹痛型

癥狀：若以痛為主，上肢竄痛，麻木、苔薄白、脈弦緊。

治法：祛風散寒，通絡止痛。

方藥：桂枝附子湯加減。

處方：桂枝10克、自芍15克、甘草6克、生姜15克、大棗5枚，附子6克、羌活10克。

加減：若頸項強痛者加葛根30克；手麻者加雞血屯30克、丹參30克。若以麻為主，脈弦細無力，舌淡苔薄者。

治法：宜溫陽益氣，通絡止痛。方用黃芪桂枝五物湯加減。

處方：黃芪30克、桂枝10克、白芍15克、當歸15克、生姜15克、大棗12枚。疼痛甚者加附子9克、玄胡15克。

2．眩暈型

癥狀：若屬肝陽上亢者，癥見眩暈耳鳴，舌紅少津，脈弦細。

治法：平肝潛陰。

方藥：方用天麻、勾藤飲加減。

處方：天麻10克、勾藤30克、川牛藤10克、石決明30克、杜仲12克、黃芩10克、梔子10克、益母草15克、桑寄生15克、夜交藤30克、茯神15克。心悸耳鳴者加生龍骨，生牡蠣各30克。口苦咽干者，加菊花10克，麥冬12克、白蒺藜15克。

若屬氣血虧虛者，癥見頭暈目眩，心悸氣短，脈細、舌淡。

治法：宜益氣養(yǎng)血，方取歸脾湯加減。

處方：黃芪、黨參各15克、白術15克、當歸10克、棗仁15克、遠志10克、木香10克、炙甘草10克、龍眼肉15克、茯苓15克，心悸者加麥冬15克、五味子15克。

若屬痰濕中阻者，癥見頭重頭暈，嘔惡痰涎脈弦滑，苔厚膩。

治法：宜化痰利濕。

方藥：方用溫膽湯加減。

處方：半夏15克、陳皮10克、枳實10克、竹茹l0克、生姜15克、生甘草6克。惡心嘔吐者加代者石30克(包煎)。郁而化熱者加柴胡、郁金各10克。

3．瘁痱型

癥狀：手足拘攣，活動不利，舌紅苔少，脈弦細。

治法：益氣養(yǎng)血，舒筋通絡。

方藥：方取黃芪地龍湯加減。

處方：黃芪30克、當歸15克、赤白芍各15克、川芎10克、地龍15克、川牛膝15克、補骨脂15克、桑寄生30克、桃仁10克、紅花6克、桂枝10克。麻木疼痛者加制川烏、制草烏各9克。

附驗方數則：供選用

1．補腎養(yǎng)肝壯骨湯

處方：熟地、制首烏各20克、當歸、白芍、木瓜、丹參、仙靈脾、杜仲、毛犬片各15克、川芎、棗皮各12克、羌活10克、骨碎補30克。日1劑、水煎服。

加減：頸項拘急、強痛甚者加葛根30克、桂枝10克；頭痛頭昏甚者加天麻10克、白芷10克、勾藤30克；肩臂至上肢麻痛重者加制川烏10克、桑枝30克；眩暈耳鳴者加桑寄生30克、女貞子20克、菊花10克、懷牛膝15克；兼惡心欲嘔者加法半夏15克、生姜15克等隨癥治之。

按：本方功能補腎養(yǎng)肝為主，佐以活血祛瘀通絡，強壯筋骨，故對頸椎病的治療比較合適，堅持服用，能收顯著的效果。

2．加味蠲痹湯(主治頸椎病)

方藥組成：羌活、防風各10克、葛根30克、片姜黃15克、當歸15克、赤芍15克、生黃芪24克、炙甘草10克。

加減：若項臂冷痛者加川烏片10克、青木香15克、蜈蚣3條；痛劇者加三七6克(吞服)。頭暈目眩者加天麻10克、勾藤30克；血壓偏高者加懷牛膝、杜仲各15克；納差者加白術、山藥各15克、神曲30克、腹脹者加陳皮10克、木香10克、厚樸10克。日1劑，水煎服20天為一療程。

3．上海曙光醫(yī)院“頸椎方”(主治頸椎病脊髓型)

處方：(驗方)紫貝齒30克、磁石30克、粉葛根30克、炒白芍30克、炙甘草10克、絲瓜絡15克。

服法：日l劑，水煎服。一個月為1療程。

按：方中芍藥，甘草甘能緩急；配合葛根解肌松筋，可以緩和肌肉緊張；重用絲瓜絡以引經通絡；紫貝齒，磁石是平肝重鎮(zhèn)和上藥同用，能起到加強藥效的功能。

4．頸椎病藥枕方(驗方)

組成：骨碎補50克、葛根30克、威靈仙30克、羌活30克、桂枝30克、白芷30克、當歸30克、黨參30克、細辛30克、牙皂30克、川芎30克。

制法：共研粗末、裝入布袋中作枕心，每晚作枕用，每月更換一次，連用2～3個月，頸椎病即臨床痊愈。

附：頸源性頭痛證治

頸源性頭痛是臨床最常見的頭痛之一。本病是由頸枕部及肩部組織的器質性或功能性病變所導致的以周側頭痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征。一般認為，頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。因此，頸源性頭痛可根據神經根的不同受累部分，分為神經源性疼痛和肌源性疼痛。頸源性頭痛好發(fā)于50歲左右的人群，但近年來年齡曰趨年輕化，20歲以下者并不罕見；從性別上看，女性多于男性。

【病因病機】

(一) 病因

(1) 體位不當，頸部勞損：坐臥不當，勞力太過，導致頸部肌肉骨骼損傷，筋骨肌肉勞損。

(2) 風寒外侵，經脈失和：外受風寒邪氣，痹阻經脈，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)發(fā)生本病。

(3) 跌仆損傷，淤血阻滯：跌打外傷、久病不愈，淤血內阻，經脈阻滯，氣血不通，以致疼痛。

(4) 情志不暢，氣血失和：五臟六腑之血氣上注于頭面，情志所傷，臟腑氣血失和，頭頸部筋脈肌肉失養(yǎng)而發(fā)生疼痛。

(5) 臟腑損傷，精血虧虛：年老體衰或久病所傷，導致肝腎不足，精血衰耗，不能上榮腦髓，經脈因虛而痛。

(二) 病機

頸源性頭痛病變主要涉及足太陽(膀胱)經脈，同時與肝脾氣機不暢，氣血不足有關，由于邪阻太陽經脈，導致太陽經脈不利，氣血不暢，不通則痛?；蛞騽趥^度，臟腑虧虛，氣血不足，筋肉失養(yǎng)，不榮則痛。

【診斷要點】

(1) 臨床表現(xiàn)：①單側發(fā)作性頭痛不伴對側轉移，偶爾也可雙側同時發(fā)作。②疼痛首先發(fā)生于頸部，隨之擴散至病變側枕額顳及睚部。③疼痛呈鈍性，常深在，無搏動性。④間歇性發(fā)作，每次持續(xù)數小時致數天。⑤頸部活動不良的頸部姿勢可誘發(fā)頭痛的發(fā)作。⑥頸部僵直，主動和被動活動受限，可伴有同側肩部或上肢痛。

(2) 體格檢查：枕大或枕小神經處壓痛，頸部活動受限，頸椎及椎旁有壓痛。病程較長者可有頸后部，顳部、頂部、枕部壓痛點。

(3) 影像學表現(xiàn)：頸椎生理曲度變直，小關節(jié)紊亂、后縱韌帶或黃韌帶增厚，關節(jié)間隙變窄等。

(4) 其他：本病發(fā)病年齡多在20～60歲，但近年發(fā)現(xiàn)學齡兒童也不少見。本病以女性患者多見。多慢性起病，不良的頸部姿勢可誘發(fā)頭痛。

【辨證論治】

(一) 辨證要點

(1) 區(qū)別外感內傷：本病屬于內傷、病程一般較長。然而有感受風寒而發(fā)生痛者，與本病見癥相似，但病程大多較短，一般不難區(qū)別。

(2) 分清證候虛實：頸源性頭痛病理屬有虛實之分，臨床辨證除了從年齡病程，體質等方面辨別虛實之外，舌苔脈象往往是主要的內容。

(3) 辨別病程新久：新病多實，久病多虛，新病氣血失和氣血淤滯者多，久病除氣血虧虛，肝腎不足外，常兼見痰淤內阻絡脈失和的病機變化。

(二) 分證論治

1．經脈失和

癥狀：頸枕部拘緊或酸痛，連及額顳或伴肩背不適，舌質淡紅，苔薄白，脈弦或緊。

治法：疏通經脈，緩急解痙。

方藥：葛根湯(葛根、麻黃、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗)加羌活、天麻、當歸、川芎。

2．淤血阻滯

癥狀：頭痛經久不愈，固定不移，疼痛較重，反復發(fā)作，難以緩解，舌質暗紅，或見淤斑點，苔白、脈沉滯或澀。

治法：活血化瘀，通絡止痛。

方藥：破血散痛湯(自擬方)(羌活、防風、桂枝、蘇木、連翹、當歸、柴胡、水蛭、白芷)?？杉油`仙、姜黃、川芎、丹參。

3．氣虛絡痹

癥狀：頭痛反復發(fā)作，日久不愈，時作時止，伴見頭目昏沉，精神疲憊，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

治法：益氣補虛，活絡止痛。

方藥：黃芪、桂枝、五物湯(黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗)加當歸、葛根、黨參、仙靈脾、炙甘草。

4．氣血失和

癥狀：頭痛頭暈，情緒不暢加重，伴見胸脅脹悶，心悸惡心等癥狀，舌質紅、苔薄白，脈弦細。

治法：疏調氣血，和暢氣機。

方藥：柴胡桂枝湯(柴胡、桂枝、白芍、黨參、炙甘草、大棗、生姜)加香附、旋茯花、天麻等。

5．精血虧虛

癥狀：枕頸部疼痛，隱痛為主，時輕時重，經久不愈，頭昏，耳鳴，記憶力差，精神不振，舌質紅、舌苔少、脈細弱或細數。

治法：填精養(yǎng)血、充髓榮筋。

方藥：滋營養(yǎng)液湯或杞菊地黃丸。

此外，對本病在內服藥的基礎上，可以用煎藥后的藥渣熱敷頸部，其效更佳。另外，在工作，學習、睡眠時應注意頭頸部姿勢，減少頭頸部組織損傷和肌肉疲勞，對于預防發(fā)病或減少發(fā)作具有積極意義。

附：頸性眩暈辨治體會

頸性眩暈，由頸椎病對椎動脈受壓或刺激周圍交感神經網，導致椎基底動脈有效血容量減少，腦組織缺血所形成眩暈。臨床較為多見，約占頸椎病的四分之一。發(fā)病年齡多在40歲以上。主要癥狀為眩暈或突然昏倒，每呈間歇性發(fā)作，常與頭部的活動、姿勢有明顯關系。發(fā)作時突然頭重腳輕，天旋地轉，站立不穩(wěn)，旋即暈倒；或在頸部活動不協(xié)調時突然發(fā)生眩暈。伴有頸部疼痛，活動受限，眼震顫上臂脹痛、耳鳴、耳聾、惡心嘔吐，自汗等癥，頸部檢查示頸部肌肉緊張，有明顯壓痛。腦血流圖檢查，腦血管充盈度偏低，椎一基底動脈供血不足。頸椎X線片常提示，頸椎生理曲度改變(節(jié)段變直反弓)鉤椎關節(jié)增生，椎間孔變窄，椎間盤膨出等。對于本病的治療，目前比較理想的治法是中醫(yī)療法。茲將本病的形成機制和本人的臨床常用治法作一簡介，供臨床參考。

頸性眩暈的病因、病機，多虛實夾雜?？捎赏庑八行昂崭[，內犯于腦；或由肝腎失調，肝經氣逆上沖；氣血不足，腦海空虛，精血不能上濡空竅，而成內風旋動之候。

從頸與腦的關系上看，頸為腦之門戶，是頭與軀干聯(lián)系的一個生命通道。除手厥陰心包經和帶脈外，人體所有經均由此聯(lián)系與通過，故頸項與人體臟腑功能息息相關。臟腑功能正常，則頸椎血液流暢，氣機升降得以保障“元神之府”腦就能總司調節(jié)一切生命活動之職。為此，頸與臟腑相互影響，相互制約，形成了一系列生理、病理的反饋調節(jié)，經腧不利，則可導致頸項失和，表現(xiàn)出臟腑與頸椎相關的病癥。如頭暈、耳鳴、嘔吐、自汗等。

頸性眩暈的治療，應在整體觀念的指導下，抓住椎一基底動脈供血不足這一主要環(huán)節(jié)，結合辨證選用活血化瘀、祛痰通絡、平肝鎮(zhèn)逆、滋補肝腎等法。經腧不利者，酌用宣風散寒等以調和營衛(wèi)。

治法：

1．活血化瘀法

清代潘楫注釋《醫(yī)燈續(xù)焰》日：  “眩暈有因于死血者，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之丸薄矣，薄則上虛而眩暈生?！泵鞔鷹钊数S《直指方》亦日：“淤滯不行，則生眩暈!”此法適用于頸性眩暈之頭暈頭痛，頸不能轉側，痛在頸兩側，失眠健忘，而唇紫暗，舌有紫斑，脈弦澀。

處方：川芎15克、三棱10克、土鱉蟲10克、赤芍15克、葛根30克、威靈仙20克、全蝎5克。水煎服。

2．平肝鎮(zhèn)逆法

《素問·至真要大論》：“諸風掉眩，皆屬于肝。”此法適用于頸性眩暈之頭暈目眩，頭痛頭脹，頸不和，煩躁易怒，少寐多夢惡心嘔吐，脈弦數。

處方：川芎15克、天麻15克、葛根30克、威靈仙20克、鈞藤30克、白芍30克、僵蠶15克、菊花20克、石決明30克(先煎)水煎服。

3．祛痰利濕法

龔廷賢之《萬病回春》日：  “大凡頭眩者，痰也?！敝斓は嗳眨骸盁o痰不作?！?。此法適用于頸性眩暈之頭昏時眩暈欲倒，頸項失和，天陰加劇，伴惡心，嘔吐痰涎，苔白膩，脈濡滑。

處方：法半夏15克、南星片10克、川芎15克、葛根30克、威靈仙20克、白芍20克、水煎服。

4．滋補肝腎法

張景岳之《景岳全書》日：  “無虛不作眩。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“眩暈耳聾，行走氣促無力，此未老欲衰，乃上實下虛之象，質重填陰，甘味熄風。”此法適用于頸性眩暈之頭暈目眩，頸活動失和，伴心慌淚汗，耳鳴，四肢發(fā)麻，腰膝酸軟，嘔吐，舌質紅、脈弦細。

處方：黃芪30克、熟地20克、枸杞15克、威靈仙20克、葛根30克、仙靈脾20克、杜仲30克、川芎15克、白芍15克、土鱉蟲10克。水煎服。

在上述四種治法中，應用較多的藥物是川芎、威靈仙、葛根、白芍和一些動物藥，說明這些藥物在治療頸性眩暈上占主導地位?？贾T文獻：川芎一藥，臨床上常用以活血化瘀，祛風止痛《日華子諸家本草》謂：“川芎治一切風，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調血脈。”對其效用作了較高的評價?，F(xiàn)代藥理研究證實川芎能改善腦膜和外周的微循環(huán)，增加腦血流量，亦能增加顱內中心動脈的順應性，降低腦血管的特性抗阻。故對缺血性腦病，頸性眩暈，偏頭痛，有顯著的療效和預防作用。葛根含黃酮甙，能擴張腦血管和心血管，增大腦血管與冠狀動脈的血流量，能解肌達邪舒緩痙攣，對頸項，肩背痛有明顯的療效。

張仲景《傷寒雜病論》治療太陽經項背強幾的名方葛根湯的主藥就是葛根。威靈仙功能祛風除濕，活絡止痛，常用以治療四肢麻木，關節(jié)不利，筋骨勞損，更能治療骨鯁在喉軟化骨刺。近有研究報道威靈仙對骨質增生有明顯的治療作用。頸性眩暈，多由頸椎骨質增生使椎孔變窄，影響椎一基底動脈的供血，故以威靈仙治療頸椎眩暈是有其作用依據的。白芍為緩急止痛藥，可緩解肌痙攣引起的疼痛，對血虛肝旺引起的頭暈、頭痛有良好的治療作用。對于僵蠶、土鱉蟲、全蝎三藥，葉天土謂：“搜剔經隧之淤，莫若蟲類?！鳖i性眩暈日久，最易深入經隧骨骱。氣血凝泣，痰淤互結，必借蟲類藥搜剔竄透。僵蠶，土鱉蟲，全蝎有祛風化痰，解痙散結，活血化瘀，鎮(zhèn)肝潛陽熄風的作用，為首選的藥物。對病程長，久治難愈的頸性眩暈可酎隋用之。