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糖尿病(消渴病)

來源：嶺南中藥網(wǎng)發(fā)布時間：2016/6/24

導(dǎo)讀：糖尿病是一種常見的遺傳傾向的代謝內(nèi)分泌疾病。基本病理生理為絕對的胰島素分泌不足所引起的糖脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，其特征為血塘過高及有尿糖出現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)出多尿多飲多食疲乏消瘦等癥候群。嚴(yán)重時可發(fā)生酮癥酸中毒。常易有化膿性感染，肺結(jié)核動靜脈硬化，神經(jīng)及腎和眼部…

【概述】

糖尿病是一種常見的遺傳傾向的代謝內(nèi)分泌疾病?；静±砩頌榻^對的胰島素分泌不足所引起的糖脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，其特征為血塘過高及有尿糖出現(xiàn)。臨床上出現(xiàn)出多尿多飲多食疲乏消瘦等癥候群。嚴(yán)重時可發(fā)生酮癥酸中毒。常易有化膿性感染，肺結(jié)核動靜脈硬化，神經(jīng)及腎和眼部病變等并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測：空腹血糖大于120毫克％或飯后兩小時血糖大于160～180毫克％，尿糖試驗陽性，糖耐量試驗檢查等有助確診。

糖尿病屬中醫(yī)的消渴病，始見于《內(nèi)經(jīng)》中，歷代醫(yī)家對本病論述甚詳。如《外臺秘要》引《古今錄驗》說：“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂似麩片者，皆是消渴也”。古代文獻對于消渴病往往并發(fā)癰疽的記載很多。如《諸病源候論》說：“其病多發(fā)癰疽”?！肚Ы鹨健氛f：“消渴之人，愈與不愈，常須慮有大癰”?？梢娭嗅t(yī)學(xué)中論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述之癥狀是基本一致的，其名異而其病同。本文僅限論述中醫(yī)學(xué)對糖尿病的論治。

【病因病理】

消渴病的病因主要由于素體陰虛，五臟柔弱，多在飲食不節(jié)，情志失調(diào)等。素體陰虛主要為腎陰虧損，這與先天稟賦不足，勞逸失常，飲食不節(jié)或有病后失調(diào)損傷腎陰，使肺、胃、腎三臟陰虧，水谷精微輸送失常所致，多飲，多食，多尿，多發(fā)疥瘡或消瘦或肥胖為特征。陰虛陽亢可導(dǎo)致火旺，飲食不節(jié)如過食肥甘炙煿之品，可引起內(nèi)熱熾盛；情志失調(diào)可致肝氣郁結(jié)而化熱化火，耗陰灼津，進一步發(fā)展成陰虛，燥熱為患而產(chǎn)生消渴之病。

陰虛與燥熱兩者互為因果，由陰虛而熱甚，熱甚則更傷陰，其始則異，其終則同。若遷延日久，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽亦虛。亦有素體陽虛，在發(fā)病后就兼有腎陽不足癥狀者。臨床實踐證明，腎虛為本病之根本。因此，辨證論治中既要掌握全面而更要抓住根本，才能取得滿意療效。

【辨證論治】

本病根據(jù)其多飲，多食，多尿的三個主癥。有上、中、下消之分。肺熱、胃熱、腎虛之別、以口渴多飲者為上消，多食善饑者為中消；多尿或尿如脂膏者為下消。但實際上三多癥狀往往同時存在，僅表現(xiàn)程度上有輕重之不同，或有明顯的多飲，而其他二者不甚顯著，或以多食為主而其他二者為次，或以多尿為重，而其他二者較輕。由于三消癥狀，各有偏重故冠以上、中、下三消名稱，作為辨證論治的標(biāo)志?？傊?，三消癥候各異，但其性質(zhì)則一，均與肺、脾、腎有密切關(guān)系。

正如《圣濟總錄》說：“原其本為一、推其標(biāo)有三”。程鐘齡認為：“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，深得治消渴之大皆矣”。

上消：肺熱津傷。

癥狀：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。

治法：清熱潤肺，生津止渴。

方藥：消渴方加味。方中重用花粉以生津清熱；佐黃連，清熱降火；生地，藕汁養(yǎng)陰增液，尚可酌加葛根，麥冬，以加強生津止渴。倘若加入霍山石斛效果更顯著；若脈洪數(shù)無力，煩渴不止，小便頻數(shù)，乃肺腎氣陰虧虛，可用二冬湯；方中重用人參(西洋參，亦可用沙參30克代)益氣生津；二冬花粉，黃芩，知母清熱解渴。如苔黃燥，煩渴引飲，脈洪大乃肺胃熱熾，耗損氣陰之候，可用白虎加人參湯以清泄肺胃生津止渴。

中消：胃熱熾盛。

癥狀：多食善饑，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實有力。

治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。

方藥：玉女煎加黃連，梔子，玉竹，葛根，霍山石斛。方中生石膏，知母，清肺胃之熱；生地黃，麥冬，益肺胃之陰，黃連，梔子清熱瀉火；玉竹，石斛，葛根養(yǎng)陰生津，牛膝引熱下行。如大便秘結(jié)不行，可用增液承氣湯潤燥通腑，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療。

下消：

1．腎陰虧虛

癥狀：尿頻量多混濁如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌紅，脈沉細數(shù)。

治法：滋陰固腎。

方藥：六味地黃丸加味。

方中：山藥、棗皮用量宜大，因山藥能養(yǎng)脾陰而攝精微，棗皮能固腎益精，不使水谷精微下注。如腎陰不足，陰虛火旺。

癥見：煩躁失眠，遺精，舌紅，脈細數(shù)者，宜養(yǎng)陰清熱，固精潛陽，加黃柏，知母，生龍骨，生牡蠣，龜板。若尿量多而混濁者，宜益腎縮泉加益智仁，桑螵蛸，五味子，蠶繭等。

若氣陰兩虛伴困倦，氣短，舌淡紅者，宜酌加黨參，黃芪等益氣之品。

2．陰陽兩虛

癥狀：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽痿不舉，舌淡苔白，脈沉細無力。

治法：溫陽益腎固攝

方藥：金匱腎氣丸為主。

方中：附子，肉桂以溫補腎陽，六味地黃丸以調(diào)補腎陰。如陰陽氣血俱虛，可用鹿茸丸。以上兩方可酌加覆盆子，桑螵蛸，金因子，芡實米等以補腎固攝。

以上各型的消渴如出現(xiàn)血淤之證，可參用丹參，山楂，紅花，桃仁等活血化瘀，以提高治療效果。

【兼證治療】

白內(nèi)障，雀盲，耳聾是肝腎、精血不足，不能上承耳目所致，宜滋補肝腎，用杞菊地黃丸或合羊肝丸。如并發(fā)瘡瘍，癰疽，初起熱毒傷營，治宜解毒涼血，用五味消毒飲；病久氣營兩虛，脈絡(luò)淤阻蘊毒成膿治宜益氣解毒化膿，用黃芪大一湯合犀黃丸，酌加忍冬藤。如并發(fā)肺癆、水腫，中風(fēng)厥證者，可參考有關(guān)各篇辨治。

附：糖尿病驗方數(shù)方備用。

1．丹芪澤湯：主治二型糖尿病

處方：丹參，黃芪，澤蘭，黃精各15克，桃仁10克，菟絲子15克。

加減：氣陰兩虛型加西洋參10克，女貞子30克。陰虛血淤型加龜板15克，三七末3克(另吞)。用法：日1劑，水煎服。四周一療程。

2．降糖飲：(自擬方)主治二型糖尿病

處方：生黃芪50克，山藥，地骨皮各30克，生地黃，麥冬，天花粉，葛根，黃精，丹參各15克，赤芍15克，五味子6克。

加減：失眠心悸者加棗仁15克，生龍骨30克(先煎)，視物不清者加枸杞子，杭菊花各12克，谷精草15克，心煩易怒，口干唇燥者加黃連6克，知母10克，大便干結(jié)加玄參，火麻仁各15克，血壓偏高者加石決明30克，夏枯草15克。

服法：每天一劑，水煎二次藥汁合勻分三次溫服。30天為一療程。

3．滋陰活血湯：主治糖尿病引起下肢神經(jīng)病變(糖尿病足，包括疼痛，麻木，灼熱，針刺感，蟻行感或足部潰瘍)

治則滋陰活血、益氣補腎。

處方：熟地黃、白芍、天花粉、知母、玄參、牛膝、丹參、黃芪。

加減：氣虛者加重黃芪量，加黨參，山藥，白術(shù)；淤血者加桃仁，川芎，延胡索；腎虛者加菟絲子，補腎脂。每天一劑，水煎，分三次服。連服三周為一療程。

附：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院首部醫(yī)院祝諶予教授治療糖尿病方法和經(jīng)驗

前人對本病的治療，一般取滋陰清熱法，從肺、脾、(胃)、腎三臟論治，治消之方，數(shù)以百計，豐富多彩。我治療此病時根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合我的老師施今墨先生的經(jīng)驗。認為消渴證雖有虛實之分，然三消之證多虛病本在于腎虛，正如《靈柩經(jīng)·五變篇》云：“五臟皆柔弱者，善病消痹?！薄鹅`柩經(jīng)．本臟篇》云：“心脆則善病消痹熱中”?！胺未鄤t善病，消痹易傷”，“脾脆則善病消痹易傷，…¨腎脆則善病消痹易傷”。故我治療糖尿病之有消渴癥者，以增液湯，生脈散合玉鎖丹，再加蒼術(shù)配玄參，黃芪配山藥兩個對藥為基本方，(蒼術(shù)、玄參、黃芪、生熟地、黨參、麥冬、五味子、茯苓、五梧子、生龍骨、生牡蠣)，從肺、脾、腎三臟入手，尤以脾腎為重點，著重先后天兩方面滋養(yǎng)培本論治，屢見顯效。在治療糖尿病中，應(yīng)堅持辨證與辨病相結(jié)合的原則，不拘泥予基本方一法。

若證屬陰虛燥熱，氣陰兩傷者，癥見三多癥狀及口干，飲水量不太多，唇紅、舌紅、燥熱、身癢或癬腫頻生用基本方取效不顯，當(dāng)主予養(yǎng)血清熱，兼予益氣滋陰，方用：溫清飲(黃芪、黃連、黃柏、梔子、當(dāng)歸、生地黃、川芎、芍藥)，合上述兩個對藥，治療而取效。

若證屬血淤氣滯，氣陰兩傷，癥見三多癥狀及舌質(zhì)紫暗或淡暗，或淤點淤斑，或舌下靜脈曲張或面有淤斑，或有刺痛，疼痛不移等血淤征象，當(dāng)予以活血化瘀之法，再加兩個對藥施治。因為血淤與消渴之間互為因果關(guān)系。正如《靈柩經(jīng)·五變篇》云：“其心剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，腕皮充饑，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌呋，故為消痹”。氣陰兩傷。往往導(dǎo)致氣滯血淤，血淤氣滯影響水津輸布而加重消渴，當(dāng)淤血表現(xiàn)突出時，應(yīng)予以活血化瘀為治。例如對于糖尿病合并冠心病患者，其證屬血淤氣滯，活血化瘀法治療。首先出現(xiàn)尿糖轉(zhuǎn)陰性，或血糖下降。又對于糖尿病氣陰兩傷并有血淤之證者，用基本方加活血化瘀之品，可以增強療效。

活血化瘀法還適用于長期用胰島素治療及合并有血管病變，如冠心病、腦血管意外后遺癥、脈管炎等的糖尿病患者，常用調(diào)氣活血方：廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎；或用五香散(五靈脂、香附、黑衄)；或用血府逐淤湯，或用補陽還五湯，再加兩個對藥施治，都能取得一定的療效。

若證肝郁化熱，氣陰兩傷，如原有慢性肝炎，兼有糖尿病者，則又當(dāng)疏肝清熱，益氣滋陰，合兩個對藥施治。

總之，堅持辨證與辨病相結(jié)合的治則，可以提高療效，為了便于醫(yī)者自己掌握加減，茲將我常用的加減附注如下：

尿糖不降：重用花粉、生地、或烏梅、五味子。

血糖不降：加人參白虎湯，(方中人參可用黨參代替，知母、生石膏要重用)。

兼有高血壓或冠心病，或夜間口干，舌如生刺的加葛根、夏枯草、石斛、生山楂、丹參等。

下身瘙癢加知母、黃柏；皮膚瘙癢加地膚子，苦參。

失眠加棗仁，女貞子，首烏，白蒺藜。

心悸加石菖蒲，遠志，生龍骨，生牡蠣。

大便溏薄加白術(shù)、白扁豆、蓮子肉、芡實米。

自覺燥熱殊甚，而有腰痛者，則用引火歸原法，主方加肉桂3克。

陰損及陽，陰陽兩虛者，如陽痿、腰冷、形寒肢冷，則在補陰的基礎(chǔ)上補陽，主方加巴戟天，故脂，仙靈脾，附子，肉桂等。

附錄近代名醫(yī)家張錫純“滋萃飲”治療糖尿病，每獲良效。

處方和服法：生黃芪15克，生地黃30克，山藥30克，山萸肉15克。生豬胰子30克，(切碎)，將前四味煎湯吞服生豬胰子。(現(xiàn)代科學(xué)研究表明，豬胰島素，但必須在動物宰殺后30分鐘后放入零下20℃急凍，才不致破壞。)黃芪、生地、山藥、棗皮均能降低血糖。

據(jù)報道：能降血糖的中藥，除上述四種外，尚有天花粉，旋覆花，桑白皮，地骨皮，白芍，蒼術(shù)，枸杞子，黃精，澤瀉，葛根，人參等。

六味地黃丸(成藥)降血糖，尿糖均有較好療效。

國外研究認為“蔥”能降血糖，對糖尿病有好處。曾試用治療五例頑固性的糖尿病，均用蔥作為輔助治療，取得良效。

中醫(yī)的活血化瘀療法治療糖尿病，這類糖尿病常有舌質(zhì)紫暗，舌有淤點或淤斑等淤血征象，也顯示較好療效。

處方：木香10克，當(dāng)歸15克，益母草30克，川芎15克，葛根30克，丹參30克，赤芍15克，黃芪30克，山藥30克，蒼術(shù)12克。水煎服，每日1劑。

《錄用百病良方一集》

附：上海曙光醫(yī)院：“治糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹方”。(驗方)

處方：白蒺藜15克，嫩勾藤30克，生石決明30克(先煎)。

珍珠母30克(先煎)，青葙子15克，枸杞子15克，炒蔓荊子15克，赤芍15克，橘絡(luò)10克。日1劑，水煎服，7天為一療程。

附：糖尿病并發(fā)癥

一、糖尿病視網(wǎng)膜病變辨治經(jīng)驗(消渴目病)

(一)病因病機

糖尿病視網(wǎng)膜病變，即中醫(yī)消渴目病，是由消渴病引起的內(nèi)障眼病魚括雀目，內(nèi)障，目無見等病。主要是指由消渴病引起的眼底出血性病變，多發(fā)生于消渴病中、晚期。由于起病癥狀不同，可歸屬于中醫(yī)學(xué)眼病“云霧移睛”、“視瞻昏渺”、“暴盲”等范疇。為雙眼發(fā)病，可反復(fù)發(fā)作，是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，以視網(wǎng)膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變特征的致盲眼病。

中醫(yī)學(xué)對消渴病會引起眼部病變早有認識和記載，《三消論》曰：“夫消渴者，多變聾盲瘡蘚，痤痱之類，皆腸胃燥熱拂郁，水液不能浸潤于周身故也”《河間六書·宣用論方·消渴總論》又曰：“又如周身熱燥拂郁，故變?yōu)槿该せ騼?nèi)障”。至《秘傳證治要訣·三消》則初步認為，其病機為“三消久之，精血既虧或目無見或手足偏廢如風(fēng)疾，非風(fēng)也”。本病是由于消渴日久，精虧液少，不能上承目絡(luò)，目精失養(yǎng)，或肝腎陰虛，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，致視物模糊甚至失明。本人根據(jù)消渴病的病因病機及治療研究的進展，結(jié)合其眼底病變發(fā)生，發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，認為本病的發(fā)生，以陰虛燥熱或脾虛氣弱為本。素體陰虛或情志失調(diào)，勞傷多度致傷津化熱；脾腎素虛，或過食肥甘，或形胖濕盛可致運化失司。久病終必歸腎，水不濟火，致氣陰兩虛，虛火傷絡(luò)動血，而氣虛統(tǒng)攝無權(quán)。致血溢脈外，運化失司又可致水濕上泛，致視網(wǎng)膜水腫，滲出。常因氣虛血淤，痰濁互結(jié)，虛實夾雜而致變證叢生，形成復(fù)雜多樣的眼底病變。

(二) 辨證分型

中醫(yī)藥防治本病的重點在兩方面，一是早期病變的治療，即通過中醫(yī)藥預(yù)防消渴目病的發(fā)生即病程的發(fā)展；二是治療消渴目病引起的并發(fā)癥，如玻璃體出血，黃斑水腫，多與激光治療等結(jié)合。并根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及病機特點，分為三個主證型(陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛)及二個兼證(血淤、痰濕)辨治。

(1) 陰虛內(nèi)熱證：癥見口渴喜冷飲，易饑多食，心煩怕熱，尿赤便秘，舌紅，苔薄，脈弦數(shù)或細數(shù)。眼底見微血管瘤，小出血點，硬性滲出。多見于本病早期。

(2) 氣陰兩虛證：癥見倦怠無力，自汗盜汗，氣短心悸，頭暈耳鳴，失眠，舌紅，少津，脈弦細或細數(shù)無力。視網(wǎng)膜可見微血管瘤或斑點出血，滲出或水腫。

(3) 陽陰兩虛證：癥見形寒怕冷，面白無華，腰酸耳鳴，小便清長，四肢欠溫，大便溏薄，陽痿早泄，舌淡紅，脈細數(shù)無力。可見視網(wǎng)膜出血，水腫，棉絮狀滲出或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。多見于本病中、晚期。

(4) 血淤證：癥見面色晦暗或蒼黃，清瘦乏力，肢體麻木或刺痛，唇紫暗，舌暗或有淤斑，舌下青筋怒張脈弦或沉澀，結(jié)代。本病不同程度出現(xiàn)結(jié)膜微血管瘤或囊狀擴張出血，干澀，視網(wǎng)膜出血，棉絮狀滲出或視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，視網(wǎng)膜靜脈充盈紆曲，毛細血管閉塞，新生血管，玻璃體出血，纖維增值。

(5) 痰濕癥：癥見神疲乏力，面色蒼白，浮腫或蒼黃，頭暈?zāi)垦＃貝炐臒?，大便黏滯，舌胖，苔膩，脈滑或濡。形胖體盛或腎功能差者，較常見視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫，棉絮狀滲出。

(三) 消渴目病的治療

臨床治療消渴目病，主要以滋腎健脾化瘀方為主辨證加減。必要時可配合激光治療，常取得良好的療效。基于消渴目病的病機特點，本人自擬滋腎健脾化濕方(由山茱萸、黃芪、石決明、葛根、僵蠶、生地黃、蕤仁肉、雞血藤、三七等組成)，具有滋陰益氣，化瘀泄熱，降糖通絡(luò)功效?？呻S癥加減。按本病病因病機為陰虛內(nèi)熱，氣陰兩虛，陰陽兩虛，而血淤則伴隨整個病變發(fā)展過程，在某階段又兼痰濁證。因此，治療從滋腎健脾化瘀著手，用滋腎健脾化瘀方隨證加減。

如屬陰虛內(nèi)熱加玄參、知母、黃連；陽虛甚加淫羊藿，夾淤明顯加澤蘭、益母草；痰濕重加法半夏、茯苓、浙貝母；養(yǎng)血活血用雞血藤、丹參、三七、茺蔚子；止血用旱蓮草，大薊，小薊，仙鶴草，白茅根，炒大黃等。如出現(xiàn)虛寒證，亦可用炮姜炭，艾葉炭等溫性止血藥。值得注意的是黃斑水腫在用車前子，澤瀉，陳葫蘆等利水藥時，應(yīng)酌加澤蘭，益母草，桂枝等化瘀或溫通之劑。并以滋腎健脾化瘀方為基本方，配合其他方劑應(yīng)用。如氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰，祛淤利水，用基本方合豬苓湯加減；陰陽兩虛者治以溫陽利水化瘀，用基本方合，真武湯加減。每天一劑，水煎服，一月為一療程。

(四) 針灸治療

針灸：選取脾俞，睛明，膈俞，足三里，球后等穴為主。并辨證循經(jīng)取穴，如多食多飲取肺俞，意舍；多食易饑加胃俞，豐隆等穴。針刺縟氣候留針15分鐘。

附：國醫(yī)大師唐由之教授治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變(消渴目病)的經(jīng)驗方：

方名：生蒲黃湯合二至丸加減方：

基本處方：生蒲黃、姜黃、旱蓮草、女貞子各20克，生黃芪，丹參各30克，枸杞子，山茱萸，菟絲子各15克，川牛膝10克，川芎10克。服法：每日1劑，水煎服，一個月一療程可連服半年。

加減：玻璃體混濁，眼底纖維增殖明顯者加漸貝母15克，法半夏15克。肝腎虧虛明顯者加生地黃、熟地黃、金櫻子、楮實子、五味子各15克，血虛明顯者加當(dāng)歸15克。

二、糖尿病性肝損害的中醫(yī)辨治

糖尿病可引起多個系統(tǒng)損害，除了可引起腎臟，心臟，視網(wǎng)膜，神經(jīng)等組織器官損害外，亦可導(dǎo)致各種類型的肝臟損害。一是糖尿病患者微血管病變及微循環(huán)障礙，可累及機體各臟器缺血缺氧，肝臟也不例外，缺血可引起肝細胞二氧化碳蓄積，酸中毒。氧供減少，氧消耗增加，使旰臟轉(zhuǎn)氨酶活性增加，膽紅素代謝紊亂，重者可引起肝細胞壞死，尤其是當(dāng)合并糖尿病酮癥酸中毒時更易發(fā)生肝臟損害。二是糖尿病患者易患病毒性肝炎，血糖控制不好的糖尿病可促進慢性病毒性肝炎發(fā)生肝硬化和肝癌，糖尿病患者原發(fā)肝癌的發(fā)生率約為正常人的四倍。三是糖尿病與脂肪肝常為姊妹病伴隨發(fā)生。四是包括口服降糖藥物引起的肝損害等等都隨時發(fā)生。由此可見糖尿病患者出現(xiàn)肝損害要引起我們的高度重視和積極防治，近年來中醫(yī)藥在防治糖尿病性肝損害方面取得了滿意效果。

(一) 糖尿病性肝損害的臨床特點

糖尿病性肝損害是很常見的，主要表現(xiàn)為：一是有關(guān)肝損害的臨床癥狀輕微，不典型最常見癥狀為糖尿病及肝損害共同存在的癥狀，如消渴乏力，有部分患者由多食易饑，并發(fā)肝損害后轉(zhuǎn)為厭食，少數(shù)患者有惡心嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。二是體征少，一般無蜘蛛痣、肝掌、脾腫大，肝病容等，發(fā)生肝硬化時，才有這些體征，而且肝質(zhì)地較硬，可有或無觸痛，控制良好的糖尿病患者9％肝腫大；未控制者60％肝腫大；在酮癥時100％肝腫大。三是肝損害表現(xiàn)為膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶升高及白蛋白下降，但大多數(shù)均為輕度異常，僅少數(shù)重度明顯異常。四是良好的血糖控制，有利于肝功能較快恢復(fù)正常。

(二) 糖尿病性肝損害中醫(yī)辨治

糖尿病性肝損害多屬中醫(yī)“消渴”、“脅痛”、“積聚”、“黃痘”、“痞滿”、“呃逆”、“嘔吐”、“腹痛”范疇。病因多為飲食不節(jié)，久坐少動，情志不暢，過度肥胖、勞累等。由于精神抑郁，肝失疏泄氣郁結(jié)。致氣血淤滯肝絡(luò)，過食高膏厚味，或肝氣悔脾或久坐氣消，致脾失健運。濕濁內(nèi)生，聚濕生痰，郁久化熱，熱損肝絡(luò)；淤血、濕熱、痰濕搏結(jié)于肝絡(luò)致肝臟損害，因此，應(yīng)以疏肝解郁，健脾化濕，清熱利濕，化痰通絡(luò)，活血化痞為治療原則，在辨證基礎(chǔ)上，分型論治為好。

1．肝郁脾虛型

臨床表現(xiàn)：形體肥胖，倦怠乏力，情志不暢，抑郁焦慮，腹脹脅痛，心悸不安，納食不香，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃而膩，脈細滑?；灆z查，血糖，血脂，血黏度轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。

治法：疏肝解郁，健脾化濕。

方藥：四逆散加味：柴胡10克，白芍20克，枳實10克，茵陳15克，黃芪30克，香附子15克郁金15克，川芎20克，黃柏10克，蒼術(shù)12克，澤瀉15克，生山楂20克。水煎服。

2．濕熱內(nèi)蘊型

臨床表現(xiàn)：形體肥胖，肢沉懶動，口干口苦，急躁易怒，胸悶氣短，惡心納呆，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅或舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。多伴有高血壓，高血脂，高血黏度轉(zhuǎn)氨酶中度升高，或伴有輕、中度脂肪肝或膽石癥。

治法：健脾祛痰，清熱化濕。

方藥：連樸飲加減：厚樸15克，黃連6克，石菖蒲10克，法半夏15克，淡豆?10克，梔子10克，虎杖15克，蘆根15克，丹皮9克，赤芍15克，黃芩9克，澤瀉15克，熟大黃10克，水煎服。

3．痰淤阻絡(luò)型

臨床表現(xiàn)：嗜睡懶動，肢麻疼痛，胸悶刺痛，眩暈頭痛，動則加重，口干心煩，夜尿增多，視物模糊，腹脹納呆，舌質(zhì)暗或有淤斑，苔厚膩，脈沉澀，除有轉(zhuǎn)氨酶升高并發(fā)脂肪肝外，還多伴有持續(xù)高血壓，高脂血癥，高黏血癥，尿蛋白，冠心病，心絞痛等多種慢性并發(fā)癥。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰逐淤，疏肝通絡(luò)。

方藥：生脈飲合桃紅四物湯加二陳湯或平胃散加減：人參6克，麥冬15克，五味子15克，桃仁10克，紅花10克，熟地15克，川芎10克，當(dāng)歸15克，赤芍15克，陳皮15克，黃芪20克，蒼術(shù)15克，全蟲9克，地龍9克，丹參15克，栝蔞15克，厚樸15克，水煎服。

(三) 體會

對糖尿性肝損害的治療，一定要積極治療原發(fā)糖尿病，積極控制血糖，避免接觸肝毒性物資，謹慎或避免使用對肝功能有影響的口服降糖藥物，如黃雙胍類口噻唑烷二酮類等，盡量使用胰島素控制血糖經(jīng)保肝治療使肝功能恢復(fù)后，再考慮口服這類降糖藥。在辨證論治的基礎(chǔ)上，還可加用降低轉(zhuǎn)氨酶活性或退黃作用的中藥，如田基黃垂盆草，山豆根，茵陳玉米須等，并可加用保肝降脂抗氧化作用的中藥，如郁金、澤瀉、虎杖、姜黃、決明子、生山楂、丹參、桃仁、荷葉等。治療用藥至轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示脂肪肝消失為度。

三、糖尿病腎病的中醫(yī)辨治

【概述】

糖尿病腎病即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一，隨病情進展將導(dǎo)致腎功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病約有40％死于糖尿病腎病，2型糖尿病約有10％死于腎功能衰竭。糖尿病腎病早期尿微量白蛋白升高，進展可尿常規(guī)蛋白陽性，可有水腫，高血壓等，晚期至腎功能衰竭。

【病因病機】

糖尿病腎病與中醫(yī)文獻中記載的“腎消”及消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“水腫”、“腹?jié)M”、“關(guān)格”等相似。早中期以蛋白尿水腫為主要表現(xiàn)，晚期腎衰患者則可表現(xiàn)為腹?jié)M，嘔逆等，此為消渴日久。腎體受損，腎用失司，腎關(guān)虛衰所致，可稱其為消渴病腎病。

糖尿病腎病的發(fā)病因素除與長期高血糖有關(guān)外，與素體腎虧(稟賦不足，素體腎虛或后天勞倦過度傷腎)，情志郁結(jié)(郁怒不解，思慮過度)、飲食失宜(過食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味)等密切相關(guān)。臨床上經(jīng)?？梢娞悄虿』颊咭蜷L期過食豆制食品，迅速進展為腎病導(dǎo)致血肌酐，但一旦發(fā)病，病情則持續(xù)進展將隨病程的延長而逐漸加重。病本在腎常涉及肝、脾、肺。后期涉及于心，五臟俱病。病性多虛實夾雜。早期以氣陰兩虛為主，晚期則陰陽氣血俱虛，濁毒內(nèi)留最終則腎元衰敗，五臟俱傷。

“微型癩瘕”形成病機假說認為，糖尿病腎病實質(zhì)是因消渴病治不得法或腎元稟賦有虧，或加以情志飲食失調(diào)等因素而致。消渴病日久，傷陰耗氣痰郁熱淤互相膠結(jié)，則可在腎之絡(luò)脈形成微型癩瘕有瘕聚而漸成癩積。癩瘕為病，初為瘕聚，有聚散無常，假物成形的特點，易治；終為癩積，有積成形，有行可征的特點，難治。致成腎體受損，腎用失司，則會出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腎主藏精，腎氣不固，精微外泄，則尿多濁。腎主水，腎氣不化，或陰損及陽，陽不化氣，水濕氣化不利，水液滯留，溢于肌膚，故而浮腫。病情繼續(xù)發(fā)展腎體勞損，腎氣虛衰，氣血俱傷，氣化不行，濁毒內(nèi)留，則諸癥蜂起。終成腎元衰敗，五臟俱病，升降失常，三焦阻滯，水濕濁毒泛濫，氣機逆亂之關(guān)格危證。

【分期辨證論治】

(一) 早中期分型辨證論治

1．肝腎氣陰虛型

主要表現(xiàn)為腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈?zāi)垦?，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊。大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)肝，兼補肝腎，佐以清熱。

方藥：益氣養(yǎng)陰湯(驗方)：黃精15克，生地黃20克，山萸肉10克，旱蓮草20克，女貞子15克，枳殼10克，枳實10克，黃連10克，蘭首烏15克，懷牛膝20克。

2．肺腎氣陰虛型

主要表現(xiàn)為胸背腰膝酸疼，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，大便常干，舌紅苔黃，脈象細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，兼補肺腎，少佐清熱。

方藥：補養(yǎng)肺腎湯(驗方)：沙參30克，麥冬10克，玄參20克，生地20克，山萸肉15克，黃連10克，地骨皮30克，炒枳實10克。

3．脾腎陰陽虛型

主要表現(xiàn)為腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細數(shù)。

治法：調(diào)補陰陽。

方藥：調(diào)補陰陽湯(驗方)：黨參15克，當(dāng)歸10克，生地15克，金櫻子30克，芡實30克，旱蓮草20克，女貞子15克，黃連6克。

4．脾腎陽虛型

主要表現(xiàn)為腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無力，納后腹脹，畏寒肢冷，手足浮腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數(shù)。

治法：益氣健脾，助陽補腎。

方藥：健脾補腎湯(驗方)：生黃芪30克，蒼術(shù)10克，豬苓20克，木香10克，黃連10克，半夏15克，砂仁10克，厚樸10克，金櫻子30克。

5．兼夾證

(1) 血脈淤阻：見有口唇舌暗即是，主方加入丹參，三七或川芎15克。

(2) 飲停胃脘：具有胃脘停飲，背部怕冷即是。主方中加入桂枝，茯苓，白術(shù)，澤瀉。

(3) 濕熱中阻：主要表現(xiàn)為胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結(jié)，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。宜改用，清化通利，用平胃散合茵陳篙湯化栽。若為濕熱下注，主要表現(xiàn)為便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩紅，苔黃白厚膩，脈弦，滑數(shù)者，宜用化濕清利法。用四妙散加狗脊15克，木瓜30克，續(xù)斷15克，生大黃8克(另包后下，便暢后減量)。

(4) 肺郁氣滯：主要表現(xiàn)為口苦咽干，胸脅苦滿，納飲不香，舌暗苔黃，脈弦。宜用舒干解郁法：用四逆散和加味逍遙散化栽。

(5) 外感熱毒：主要表現(xiàn)為咽喉腫痛，發(fā)熱惡寒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。宜用清熱解毒法，用銀翹解毒飲(驗方)：銀花20克，連翹20克，菊花10克，桑葉10克，黃芩10克，地丁20克，黃連10克，生大黃8克(另包后下，便暢減藥)。

(6)肺燥津傷：主要表現(xiàn)為咽干，口干，思飲，咽痛舌紅，苔干燥，脈細數(shù)。宜改用潤肺養(yǎng)陰法。用增液湯加葛根，石斛，天花粉。

(二) 晚期分型辨證論治

1．氣血陰虛，濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為神疲乏力，面色蒼黃，苔黃，脈弦細數(shù)。

治法：滋陰降濁，益氣養(yǎng)陰。

方藥：八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減。

處方：太子參20克(或紅參5克配黃連3克)，豬苓20克，白術(shù)10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎10克，白芍30克，懷牛膝30克，熟大黃10克，玄明粉6克(沖服)、生大黃8克(后下便溏后減量)。

2．氣血陽虛，濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為神疲乏力，手足浮腫，畏寒肢冷，膚色蒼黃，粗糙時有惡心，舌胖暗淡，邊有齒印，苔白，脈細。

治法：當(dāng)歸補血湯，八珍湯合溫脾湯加減。

處方：生黃芪30克，當(dāng)歸10克，紅參5克，豬苓20克，蒼術(shù)15克，生甘草6克，川芎15克，熟地15克，砂仁9克，赤白芍各15克，附片6克(或冬蟲夏草2克)，熟大黃8克。

3．肝脾腎氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為面足浮腫，不耐寒熱，膚色蒼黃，肌膚甲錯，時有惡心，舌胖有裂，舌苔黃自，大便干稀無常，脈象弦滑。

治法：調(diào)補氣血陰陽，降濁利水。

方藥：黃芪30克，當(dāng)歸10克，白芍20克，熟地15克，紅參6克，蒼術(shù)10克，黃連6克，黃柏10克，豬苓20克，牛膝20克，山梔10克。

4．肺腎氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為腰腿酸痛，胸悶咳嗽，心悸氣短，神疲乏力，不耐寒熱，大便干稀無常，口唇舌暗淡，脈滑數(shù)。

治法：調(diào)補氣血陰陽，清肺益腎降濁。

方藥：清熱益腎降濁湯(驗方)：桑自皮20克，沙參20克，黃芩10克，麥冬10克，五味子10克，當(dāng)歸10克，陳皮10克，桃仁10克，杏仁10克，熟軍10克，冬蟲夏草3克。

5．心腎氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停型

主要表現(xiàn)為胸背腰酸腹脹，神疲乏力，心悸氣短，時有心痛，全身浮腫，不能平臥，納谷不香，口唇舌暗，脈數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)心，活血降濁。

方藥：養(yǎng)心益腎降濁湯(驗方)。

處方：太子參30克，當(dāng)歸10克，麥冬10克，五味子10克，丹參30克，川芎15克，澤瀉20克，葶藶子20克，大棗5枚。

6．兼夾證

糖尿病腎病早期五候到晚期仍可發(fā)生，但常伴血虛及濁毒內(nèi)停，因此治療時選加當(dāng)歸補血湯或紅參以補氣養(yǎng)血；加陳皮、半夏、熟大黃各10克，以和胃降濁。此外，糖尿病腎病晚期還常見如下三候：

(1) 濁毒傷血：主要表現(xiàn)為鼻衄，齒衄，肌衄等。治以解毒活血，涼血止血為法。方用廣角地黃湯送服三七粉。

處方：廣角片9克(用水牛角30克代)，生地30克，丹皮20克，赤芍15克，三七粉3克(分沖)。

(2) 肝胃結(jié)熱：主要表現(xiàn)為胸脅苦滿，大便秘結(jié)，口苦咽干，苔黃脈數(shù)。治以和解肝胃，緩瀉結(jié)滯為法。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、枳實各10克，白芍30克，生姜10克，大棗3枚，生大黃10克(另后下)。

(3) 血虛生風(fēng)：主要表現(xiàn)為手顫，轉(zhuǎn)筋，四肢酸痛，舌淡脈弱。治

以養(yǎng)血活血滅風(fēng)法。方用當(dāng)歸補血湯合四物湯加味：黃芪30克，當(dāng)歸10克，生地黃20克，川芎15克，白芍40克，甘草10克，木瓜30克，陳皮10克。

附：糖尿病腎病水腫驗方

1．益氣溫陽方

處方：生黃芪30～100克，生地黃10～30克，當(dāng)歸，益母草各20～30克，豬苓，丹參各30克，懷牛膝，淫羊藿各20克，附子(先煎)6～30克，山茱萸15克，水蛭粉(沖服)3克，防己15克。

加減：伴腹水者，加大腹皮30克，顏面浮腫者加桑白皮、葶藶子各15克，腎功能不全者加熟大黃20～30克，崩大碗20克，日1劑，水煎服。一個月一療程。

主治：糖尿病腎病晚期階段，出現(xiàn)大量蛋白尿和低血漿蛋白血癥，血肌酐升高。高血壓，腎功能不全等合并癥。

2．清渴，漏微方

治早期糖尿病腎病蛋白尿。

處方：黃芪，熟地黃各25克，茯苓20克，枸梔子、玄參、覆盆子、益母草、丹參、菟絲子、淫羊藿、蒼術(shù)各15克，蛇床子，黃連各10克。

服法：日1劑，水煎服，2個月為一療程。

主治范圍：本方對早期糖尿病腎病屬氣陰兩虛兼淤證有明顯療效?？擅黠@降低尿蛋白排出率，改善血漿黏度，且臨床安全性好。3．活血腎安湯

組成：熟地15克，山萸肉12克，丹參15克，田三七15克，桃仁12克，水蛭10克，地龍10克，桂枝5克，附子5克，黃芪30克，黃芩10克，大黃10克，益母草30克，萆薜20克。

功能：活血益氣，補腎利水。

主治：糖尿病腎病。

癥見面色晦暗，頭暈，視力減退，耳鳴，全身沉重乏力，腰酸，小便混濁不利，下技水腫不溫，腹脹，胃納差，舌尖邊有淤點或淤斑，苔白，脈細，蛋白尿。血清尿素氮，肌酐增高或血壓升高。

用法：水煎，分三次服。

加減：脾胃虛弱，腹脹納呆，便溏者加黨參，白術(shù)各15克，山藥20克，陳皮10克；眩暈嚴(yán)重加枸杞子15克，川芎10克，天麻10克；腰膝酸軟無力加懷牛膝20克，杜仲15克，桑寄生30克；血虛，唇舌淡加當(dāng)歸10克，大棗5個，鹿角膠15克；小便少，水腫嚴(yán)重者加白茅根30克，海金沙15克，車前子30克。

四、糖尿病周圍神經(jīng)病變證治(消渴痹癥)

【病因病機】

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見并發(fā)癥之一，可累及全身神經(jīng)系統(tǒng)，是糖尿病患者致殘的主要原因。目前，西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機制的認識尚未完全清楚。中醫(yī)文獻對糖尿病周圍神經(jīng)病變無確切記載和專病病名。但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于痹證，痿證，脈痹，血痹，不仁，麻木等范疇。本人認為本病是消渴病日久損及肝腎，導(dǎo)致肝腎氣陰虧損，久病人絡(luò)，絡(luò)脈閉阻，不通則痛，不通則肌膚失榮，而出現(xiàn)肢體麻木，疼痛，局部發(fā)涼等癥狀，最終導(dǎo)致四肢萎廢不用。故糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機特征為本虛標(biāo)實，本虛在于氣陰不足，陰津耗損，兼內(nèi)有虛熱，標(biāo)實為痰濁閉阻，淤血阻滯，痰淤交阻，脈絡(luò)不通。其中標(biāo)實(痰淤阻絡(luò))是糖尿病周圍神經(jīng)病變的直接病因。

【辨證論治】

本人通過長期的臨床經(jīng)驗積累，認為糖尿病周圍神經(jīng)病變以陰虛為本，痰淤交阻為標(biāo)。根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)本病分為四型。

1．氣陰兩虛型

癥見手足麻木灼痛，漸至整個肢體，盜汗，自汗，五心煩熱，倦怠無力，少氣懶言，腰膝酸軟，口干思飲，大便偏干不暢，舌淡紅，少苔或無苔，脈細。

治則：益氣養(yǎng)陰，佐以活血通絡(luò)。

方選六味地黃湯合生脈散加減。

處方：黃芪60克，山藥30克，生地黃，麥冬，五味子，熟地黃，山茱萸，牡丹皮，茯苓，澤瀉各15克，三七粉(沖服)3克，細辛5克。

2．脾虛濕滯型

癥見：手足麻木，沉重，脘腹痞悶脹痛。食少便溏，頭身困重，小便短少而黃，舌淡，苔膩微黃，脈濡數(shù)或緩。

治則：健脾益氣，化濕通絡(luò)。

方選：葛根，陳皮，炒麥芽，丹參，苡仁米各30克，雞內(nèi)金，草菓，黃芩各15克，川黃連，生甘草各10克，厚樸12克。

3．肝腎陰虛型

癥見：手足心發(fā)熱，感覺異常，全身低熱，夜晚熱甚，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，脅肋疼痛，口渴多飲，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄，脈細或數(shù)。

治以：滋陰益腎，疏肝柔肝。

方選：滋水清肝飲加減。

處方：當(dāng)歸，山茱萸，牡丹皮，茯苓，澤瀉，白術(shù)各15克，白芍20克，柴胡l2克，山藥，炒麥芽各20克，生甘草，生姜，薄荷，郁金各10克。

4．痰淤交阻型

癥見：手足麻木，肢體重著酸痛，時而呈針刺樣，燒灼樣疼痛，夜間加重，肢軟無力，部分可見頭昏嗜睡，口咸，口苦或有異味等，舌邊有淤斑淤點，苔膩，脈濡緩或脈澀。

治則：活血化瘀，豁痰通絡(luò)。

方選：二陳湯合補陽還五湯加減。

處方：法半夏、地龍各15克，陳皮20克，茯苓、延胡索各20克，黃芪、丹參、雞血藤各30克，白芷12克，白芥子、甘草、乳香、沒藥各10克，水蛭6克。

附數(shù)則驗方如下備用。

(1) 益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方。處方：生黃芪30克，桂枝10克，雞血藤、丹參各30克，郁金、地龍、茯苓、麥冬、山茱萸各15克，葛根30克，生地黃20克，水蛭6克。

服法：水煎服，日1劑，一個月一療程。

(2) 降糖通絡(luò)湯。處方：黃芪、太子參，路路通各30克，川芎，白芍，懷牛膝各15克，丹參，雞血藤、葛根各30克，水蛭10克。

加減：足趾冷痛加乳香，沒藥各6克，附子10克；麻木明顯者加僵蠶15克，肢端灼熱疼痛者加勾藤30克，赤芍20克。日1劑，水煎，一個月一療程。

(3) 糖痹湯：處方：生黃芪，熟地黃，葛根，丹參，雞血藤，益母堇各30克。麥冬，威靈先，海風(fēng)藤各15克，蒼術(shù)，羌活，獨活各10克。

日1劑，水煎服，一個月一療程。

(4) 止消宣痹湯

方藥：生黃芪30克，干生地30克，全當(dāng)歸10克，川芎10克，赤白芍各30克，桂枝6克，水蛭6克，川牛膝30克，生甘草3克，生姜10克。

功效：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血，通絡(luò)宣痹。

主治：消渴痹癥(糖尿病周圍神經(jīng)病變簡稱DPN)不同階段所致，手足或四肢涼麻痿之四大主癥。

五、糖尿病足

糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘的主要原因之一。治療較為棘手。中醫(yī)藥治療糖尿病足有較好的療效。

【病因病機】

中醫(yī)學(xué)古籍文獻中沒有糖尿病足具體病名的記載，類似糖尿病足的記載多散在于消渴，脫疽等病證之中。如《諸病源候論·消渴候》曰：“其病變多發(fā)為癰疽”?！妒ハ洝は书T》曰：消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽?！缎l(wèi)生寶鑒》曰：“消渴病人足膝發(fā)惡瘡，至死不救?！薄吨T病源候論·消渴病諸論》又云：“津液竭，則經(jīng)絡(luò)澀，經(jīng)脈澀，則營不行，熱氣留滯，故成癰疽?！边@些中醫(yī)學(xué)古籍文獻說明：糖尿病足乃消渴病的繼發(fā)，且難以治愈。

導(dǎo)致該病主要原因有二，一為內(nèi)因，因病久耗傷人體氣血陰陽，氣虛無力推動血行；陰虛，血虛不能濡潤四末；陽虛不能化氣利濕，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，濕邪內(nèi)生，濕邪蘊久化熱，濕熱蘊蒸，使虛損之筋脈腐敗，熱灼津血，血行失常，淤阻下肢脈道，淤阻日久，脈絡(luò)閉塞，筋骨皮肉失去氣血之榮養(yǎng)熱腐成膿。二為外因，濕寒等邪侵犯，導(dǎo)致濕邪內(nèi)蘊，聚濕生痰，寒凝筋脈，氣滯血淤，痰淤阻絡(luò)，久則患肢失于濡養(yǎng)，進而壞死而成壞疽。

【辨證論治】

治療糖尿病足要辨病與辨證相結(jié)合，辨病配合運用降糖藥合理控制患者血糖，辨證需要把握糖尿病足本虛標(biāo)實，虛實夾雜的證候特點，抓住臨床表現(xiàn)主要矛盾，辨清證型，確定治則，再選方遣藥，隨證加減。臨床主要分四個證型：氣血兩虛，陽虛寒凝證，痰淤阻絡(luò)型。治療根據(jù)“急則治其標(biāo)，不忘治其本，緩則治其本，適當(dāng)治其標(biāo)”的原則，結(jié)合“久病必虛久病必淤，久病人絡(luò)”的理論，輔以養(yǎng)血，活血通絡(luò)之品。熱盛傷陰證。

1．氣血兩虛證

癥見：患肢疼痛較輕，患處皮膚顏色淡暗，瘡口膿汁清稀，肉芽淡紅不鮮，經(jīng)久不愈，伴有神疲乏力，面色咣白，少氣懶言，心悸失眠。舌淡，舌薄白，脈弱。

治宜：補益氣血，生肌止痛。

方用：八珍湯加減。

處方：黃芪30克，黨參l5克，當(dāng)歸l2克，白術(shù)、茯苓、熟地黃、赤芍、白芍、川芎、木香各10克，生甘草6克。

加減：畏寒肢冷者加附子，干姜各9克；口干加天花粉15克，烏梅10克。每天一劑，水煎服。

2．陽虛寒凝證

癥狀：患肢麻木發(fā)涼，脹痛，遇冷疼痛加劇，皮膚厥逆不溫，得溫則減，顏色蒼白或青紫，潰瘍膿腐不化，形寒肢冷，伴腰膝冷痛喜溫，舌淡，苔白滑．詠沉遲或沉細。

治宜：溫陽散塞，養(yǎng)血通脈。

方用：當(dāng)歸、四逆湯加減。

處方：當(dāng)歸，淫羊藿各15克，熟地黃，桂枝，白芍，桃仁，紅花各10克，細辛，通草，肉桂，甘草各6克。若冷痛劇者加附子12克，干姜9克；患處皮膚紫暗，舌有淤斑者桃仁，紅花改為三棱、莪術(shù)各15克。

3．痰淤阻絡(luò)證

癥見：患肢腫脹，頑麻疼痛，痛有定處，狀如針刺，步態(tài)跛行，患處膚色暗紅或紫黑，伴胸悶脘痞，納呆，泛吐痰涎，舌胖色暗或見淤斑，苔白膩腐，脈沉弦滑。

治宜化痰散結(jié)，活血祛淤。方用二陳湯合桃仁四物湯加減。

處方：當(dāng)歸15克，半夏，陳皮，茯苓，白芥子，桃仁，紅花，白芍，熟地黃，川芎，干姜，桂枝各9克，甘草6克。

加減：肢冷畏寒者加附子9克，桂枝改為肉桂6克；疼痛劇者加炮甲珠6克。

4．熱盛傷陰證

癥狀：后期患肢干性壞死，干枯焦黑，潰破腐爛，膿水稀薄，氣味劇臭，疼痛劇烈，晝輕夜重，屈膝抱足，徹底不眠，精神憂郁，煩躁不安，口渴，便秘，尿黃赤，苔黃燥或黃厚膩，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)或弦細數(shù)。

治法：和營活血，養(yǎng)陰清熱解毒。

方藥：四妙勇安湯或解毒濟生湯加減。

處方：當(dāng)歸15克，赤芍15克，石斛15克，玄參30克，生地20克，銀花30克，川牛膝15克，知母、黃柏、甘草各10克，紫花地丁、垂盆草各30克。

加減：疼痛劇烈不止者加玄胡30克，乳香，沒藥各10克，或用地龍粉5克，全蝎，蜈蚣粉各1克。失眠者加夜交藤30克，柏子仁15克，棗仁15克，丹參30克；便秘者加生大黃10克；腐肉死骨難脫者加黃芪30克，防己15克。

外治法：初、中期可用沖和膏或回陽王龍膏外敷；亦可用當(dāng)歸15克，獨活30克，桑枝30克，威靈仙15克，水煎待溫熏洗，一日一次，可用3天；亦可用附子，干姜，吳茱萸等份研粉，蜜調(diào)敷于患肢足底涌泉穴；亦可用紅靈酒少許揉檫患肢足背，小腿，每次20分鐘，一日二次，此法亦適用于后期。后期潰爛時，可用紅油膏紗布摻九一丹少許，忌用強烈的提膿祛腐藥，膿腐，死骨脫落，創(chuàng)面潔時，可改用白玉膏摻生肌散外敷。

六、糖尿病酮癥酸中毒(消渴厥)

【概述】

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，如治不及時，?？晌＜吧．?dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常水平時，稱為酮血證，其臨床表現(xiàn)稱為酮癥。當(dāng)酮酸積聚而發(fā)生代謝性酸中毒時稱為酮癥酸中毒。本病以往發(fā)病率較高，目前糖尿病控制改善后已下降。

胰島素依賴型糖尿病患者中斷胰島素治療或不適當(dāng)?shù)販p少劑量，飲、食不當(dāng)或出現(xiàn)各種應(yīng)激狀態(tài)，如感染創(chuàng)傷，手術(shù)，妊娠及分娩等，均可誘發(fā)酮癥酸中毒。

中醫(yī)學(xué)認為，本病是由于燥熱入血，氣血兩虛，血滯濁留三者為患，從而形成“正虛——邪滯——正虛”的惡性循環(huán)，若失于治療，終至厥逆而亡，依其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，消渴厥。

【診斷要點】

(一) 癥狀

早期以多尿，口渴，多飲，疲倦等癥狀為主，失代償后出現(xiàn)食飲不振，惡心嘔吐，極度口渴，倦怠，嗜睡，頭痛，全身痛，意識模糊，終至木僵昏迷。

(二) 體征

早期除糖尿病原有的征象外，皮膚黏膜(包括口腔、唇舌、鼻黏膜等)更干燥、黏膜分泌液濃縮，組織少彈性，舌唇櫻桃紅色而干，兩頰潮紅，眼球下陷而軟球壓低，呼吸常加深加速，至大呼吸，有爛蘋果樣的丙酮味。心脈率細速而微弱，血壓下降，四肢厥冷，體溫除有感染時上升外，常低于正常，上肢有壓痛。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)被累及時，患者甚至淡漠，倦怠，昏睡樣肌張力下降，反射常遲鈍，甚至消失，最終昏迷。

(三) 實驗室檢查

(1) 尿糖和酮體強陽性。

(2) 血糖多在(16.7～33.3)mm／l(300～600mg／dl)之間，血丙酮增高。

(3) 血pH值低于7.35嚴(yán)重時低于7.10。

(4) 血納氯降低，初期血鉀正?；蚱?，糾正脫水及注射胰島素后血鉀可急劇下降。

(5) 白細胞增多，無感染時可達到1.5×10g／L～30×10g／L。尤以中性粒細胞增高最顯著。

【辨證論治】

(一) 辨證要點

本病已屬危重急癥，辨證宜辨清緩急虛實。平時多虛多緩，發(fā)病則多急。

(二) 冶療原則

急則治其標(biāo)，緩則治其本。

(三) 分型治療

1．肺脾腎虛型

癥狀：乏力氣短，動則似喘，口渴多喜熱飲，善肌，腰膝疼痛，尿頻，夜尿多清長，便溏，或伴有頭暈耳鳴，舌淡苔薄白脈沉。

治法：益肺健脾，補腎固攝。

方藥：參苓白術(shù)散合縮泉丸加減。

處方：黨參15克，茯苓15克，白術(shù)15克，扁豆15克，陳皮10克，山藥20克，蓮子肉15克，桔梗10克，益智仁15克，水煎服。

加減：腰痛甚者加杜仲15克，補骨脂15克，尿頻數(shù)者加桑螵蛸15克，覆盆子15克。

2．溫?zé)醿?nèi)蘊型

癥狀：乏力倦怠，周身不適，口渴，口苦，善飲，腰酸痛，尿色重濁，大便黏而不爽，舌苔黃膩，脈沉滑。

治法：清利濕熱，健脾益腎。

方藥：茵陳蒿湯合右歸丸加減。

處方：茵陳30克，山梔子10克，炒山藥20克，枸杞子20克，杜仲15克，鹿角膠10克(烊化)，山茱萸15克，白術(shù)15克，茯苓15克，水煎服。

加減：乏力倦怠甚者加太子參20克，黃精15克，口渴甚者加天花粉20克，玉竹15克；便溏者加肉桂3克。

3．陰陽欲絕型

癥狀：四肢厥冷，神志淡漠，遲鈍，木僵，嗜睡，氣急深大，呼吸有酮味，肌膚干燥，多尿，舌紅而干，脈微細欲絕。

治法：回陽救陰。

處方：人參(單煎)10克，炮附子10克，麥冬15克，五味子10克。水煎服。

加減：若屬燥熱熾盛，內(nèi)逆心包內(nèi)閉外脫者加服安宮牛黃丸或至寶丹。

附治糖尿病酮癥酸中毒，驗方備用。

(1) 消酮湯：黃連6～10克，黃芩、山梔子、牡丹皮、佩蘭、澤瀉各9～12克，生地黃15～30克，玄參、天花粉各20～30克，蒼術(shù)10～15克，赤芍10～15克，茯苓、山藥各15克，生大黃6～9克，生黃芪30克?？呻S癥加減運用。

按語：本方對酮癥癥狀輕而尿酮陽性的早期患者療效顯著。

(2) 降酮湯：生黃芪40克，山藥，生地，玄參各30克，蒼術(shù)，山梔子，當(dāng)歸，茯苓各20克，黃芩，黃連，黃柏，川芎，赤芍各15克，生牡蠣50克。

加減：頭暈頭痛者加夏枯草，鉤藤，蘭龍骨，菊花；視物模糊者加青葙子，枸杞子，草決明，茺蔚子；渴飲無度者加生石膏，知母，花粉，海蛤粉；惡心欲嘔吐者加陳皮，半夏，竹菇，佩蘭；小便頻多者加桑螵蛸，覆盆子，菟絲子，五棓子；尿中有蛋白者加川斷，白花蛇舌草，重用黃芪；昏睡者加郁金，菖蒲，遠志。本方效果明顯。

(3) 健脾益腎解毒湯：太子參30克，玉竹30克，黃精30克，花粉30克，葛根30克，生地黃20克，地骨皮20克，連翹15克，荷葉15克，生甘草6克。隨癥加減。

按語：本方治療60例糖尿病酮癥，結(jié)果56例，尿酮體消失，有效率占93％，未轉(zhuǎn)陰者4例，占6.6％。

七、中醫(yī)辨治糖尿病皮膚瘙癢癥

糖尿病皮膚瘙癢癥是指糖尿病患者無皮膚原發(fā)性損害，而以皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病，嚴(yán)重者搔抓后可出現(xiàn)抓痕、血痂、皮膚肥覃，苔蘚樣變。該病發(fā)病率約為2.7％，冬、春干燥季節(jié)多發(fā)。西醫(yī)治療多采用口服抗組胺藥物，靜推葡萄糖酸鈣，維生素C及外搽皮質(zhì)類固醇激素軟膏等，療效不太令人滿意。若在控制血糖及西醫(yī)治方基礎(chǔ)上采用中醫(yī)內(nèi)服外治法，往往收到良效。

(一) 辨證內(nèi)月艮

1．血熱生風(fēng)證

癥見皮膚焮紅瘙癢，劇者搔破后可有血痕，受熱癢增，遇冷癢減，伴有口干，心煩等表現(xiàn)，夏季病發(fā)，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。

治則：涼血清熱，消風(fēng)止癢。

方藥：予止癢消風(fēng)湯。

處方：生地30克，丹皮9克，赤芍9克，丹參15克，玄參9克，白蘚皮30克，煅龍骨30克，煅牡蠣30克，白蒺藜15克，生甘草6克。

2．血虛生風(fēng)證

癥見：皮膚干燥，瘙癢抓痕，血痂滿布，伴有面色無華或頭暈，心悸，失眠。舌淡苔薄白，脈弦細。

治以養(yǎng)血潤燥，清風(fēng)止癢。

方用：當(dāng)歸飲子。

處方：生地15克，熟地l5克，何首烏15克，當(dāng)歸9克，白芍9克，荊芥9克，白蒺藜15克，火麻仁15克，麥冬9克，黃芪15克，生甘草6克。如失眠者加炒棗仁20克，龍眼肉15克。

3．濕熱生風(fēng)證

癥見：皮膚瘙癢，搔抓后可有水皰，丘疹或流水等濕疹樣表現(xiàn)。舌紅苔白膩或薄黃，脈弦滑。

治以：祛風(fēng)勝濕，清熱止癢。

方藥：清風(fēng)散加減。

處方：荊芥9克，防風(fēng)9克，羌活9克，蟬衣9克，陳皮9克，苦參15克，蒼術(shù)9克，茯苓皮30克，白芷9克，枳殼9克，銀花9克，生甘草6克。

4．風(fēng)熱久郁證

癥見：周身皮膚瘙癢劇烈，病情纏綿，皮膚肥厚呈苔蘚樣皮。舌紅苔薄黃，脈弦細。

治則：清熱解表，拽風(fēng)止癢。

方藥：烏蛇祛風(fēng)湯。

處方：烏梢蛇10克，蟬衣10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，羌活9克，白芷9克，黃連6克，黃芩9克，銀花10克，甘草6克，連翹10克。

5．淤血阻滯證

癥見：瘙癢劇烈，抓破后烏血流溢，皮疹呈暗紅色，散布全身，或凝聚結(jié)塊或融合成片。舌質(zhì)暗，苔薄，脈細弦。

治法：活血化瘀，消風(fēng)止癢。

方藥：予桃仁四物湯加減。

處方：當(dāng)歸尾15克，赤芍12克，川芎9克，紅花9克，桃仁9克，荊芥9克，蟬蛻9克，白蒺藜15克，三棱9克，莪術(shù)9克，生甘草6克。

(二) 苦參酒外治

處方：苦參310克，百部90克，野菊花9克，風(fēng)眼草90克，樟腦125克。

制法：將前四種藥裝入大口瓶內(nèi)加入75％酒精(或白酒)500ml，泡七天后去渣加樟腦溶化后備用。

用法：用毛筆刷外涂，每天1～2次，若女性外陰瘙癢，可外用可苦參30克，蛇床子15克，石榴皮15克，明礬15克。水煎洗患處。每日1～2次。

治療期間：還應(yīng)避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。沐浴時避免使用刺激洗浴液，避免水溫過高。應(yīng)用中性肥皂而不用堿性肥皂，減少各種支膚刺激，避免皮膚的過渡搔抓。

八、糖尿病所致胃輕癱綜合征分型治療

胃輕癱綜合征是一種以排空延緩為特征的臨床癥候群，多數(shù)糖尿病者易發(fā)生此病。其主要診斷依據(jù)為：臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿，早飽厭食，餐后脹甚飲食減少，反復(fù)噯氣惡心干嘔或嘔吐，體重減輕，甚至胃石形成。內(nèi)窺鏡檢查胃無潰瘍，糜爛，腫瘤等器質(zhì)性病變；肝功能B超、X線檢查胃無下垂，肝，膽腸，胰，脾均正常，上消化道鋇餐透視排空試驗及胃電活動記錄均提示胃排空延緩；無結(jié)締組織病及精神病等全身性病變；無腹部手術(shù)史。

胃輕癱綜合征患病率較高，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“腹脹”、“反胃” 等證范疇。其發(fā)病機制不甚明了，采用中醫(yī)治療效果滿意。辨證以下四型治療。

1．胃中積熱型

由于喜食辛辣，飲食積滯，運化失職，日久化熱而致。癥見食后脘腹脹滿，痞脹不舒，噯腐吞酸，惡心嘔吐，吐物酸臭，口干口涸，面紅煩熱，溲黃便秘，舌紅而干，苔黃厚膩，脈象滑數(shù)。

治宜清熱除煩，降逆和胃。

方選竹菇湯加減。

處方：法半夏、陳皮、竹菇、炒梔子、生姜、黃芩、黃連、白芍、枳實、神曲、旋覄花、枇杷葉等。

加減：兼腹脹甚者加厚樸、麥芽；便秘甚者加大黃、芒硝、嘔惡甚者加藿香，砂仁。

2．痰濕阻滯型

由于長期恣食生冷、肥甘，使脾失健運，胃失合降，痰濕內(nèi)生而致。癥見早飽納呆，胃脘痞滿，頭暈?zāi)垦?，胸悶惡心。舌質(zhì)淡苔白膩，脈象滑緩。

治宜燥濕化痰，醒脾開胃。

方選二陳湯加味。

處方：蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、白豆蔻、佩蘭、陳皮、桔梗、藿香、山楂、麥芽等。