白喉

本病的病原體是白喉?xiàng)U菌，侵入人體后產(chǎn)生外毒素而致病。病人及帶菌者是本病的傳染源，主要通過(guò)飛沫而傳播。白喉?xiàng)U菌侵入上呼吸道，在其黏膜表層組織內(nèi)繁殖分泌外毒素。外毒素引起局部黏膜壞死，壞死的組織和滲出的纖維蛋白，炎性細(xì)胞及白喉?xiàng)U菌凝固一起，結(jié)成灰白的假膜。假膜與黏膜下組織緊密粘連，不易撒去。假膜好發(fā)于鼻、咽、喉及氣管等部，造成局部組織腫脹阻塞。同時(shí)細(xì)菌外毒素由局部吸收經(jīng)淋巴和血液而散布到人身各組織，引起全身中毒癥狀及系統(tǒng)器官的損害，其中以心肌，末稍神經(jīng)，腎臟和腎上腺皮質(zhì)等處較為顯著。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生有內(nèi)外兩方面的因素：內(nèi)因素體陰虛，里有蘊(yùn)熱，外因感受時(shí)令風(fēng)熱或燥熱之邪。外邪侵襲引動(dòng)蘊(yùn)熱，內(nèi)外合邪，搏結(jié)于肺胃二經(jīng)，咽喉為肺胃之門戶，肺胃邪熱上熏咽喉，煉津灼液，腐蝕喉膜，以致咽燥疼痛，白膜布生，肺胃邪熱充斥表里，肺衛(wèi)失和，胃氣不降，因而常同時(shí)產(chǎn)生發(fā)熱，干咳，惡心，嘔吐等癥。邪毒重者，白膜迅速發(fā)展，常可堵塞氣道引起窒息死亡。邪毒損傷氣陰，血脈運(yùn)行失常，則可出現(xiàn)心悸氣喘，脈象結(jié)代等癥，嚴(yán)重者可因正氣急劇潰敗而產(chǎn)生內(nèi)閉外脫的嚴(yán)重癥候。后期常因痰熱阻絡(luò)或熱邪傷陰，筋脈失養(yǎng)而產(chǎn)生吞咽不利，眼面筋脈弛緩等癥象。本病因感邪輕重不同和人體體質(zhì)的差異，而在病機(jī)證候上也有不同類型’一般說(shuō)病邪較輕，體質(zhì)較強(qiáng)者，病機(jī)變化多表現(xiàn)為邪在衛(wèi)分的風(fēng)熱表證；感邪較重，蘊(yùn)較盛者，極易產(chǎn)生火熱內(nèi)熾的癥象；素稟陰虧較盛者，常表現(xiàn)為陰虛燥熱的證候類型。若痰熱交阻氣道不利，則可造成聲嘶喘促的“纏喉”重證。這些類型雖然病機(jī)證候均有一定的獨(dú)立性，但在病變過(guò)程中，它們之間可按由表入里，由實(shí)致虛的發(fā)展規(guī)律而傳變轉(zhuǎn)化。如邪在衛(wèi)分的風(fēng)熱證，可因表邪傳里而轉(zhuǎn)化成火熱內(nèi)熾的里熱證；里熱證可因熱邪煉痰而轉(zhuǎn)化成痰熱證；熱邪灼傷陰液則又可演變成陰虛燥熱證等。

潛伏期2~10天不等，發(fā)病后因假膜形成部位不同而癥狀表現(xiàn)不一。

（1）咽白喉：較多見(jiàn)，癥狀依假膜范圍大小而輕重不等。一般見(jiàn)扁桃體輕度和中度紅腫，假膜局限于扁桃體上，伴有中等度發(fā)熱頭痛，輕微咽痛軟弱無(wú)力，食納差，惡心嘔吐等。重者扁桃體和咽部紅腫明顯，假膜迅速蔓延成一大片，并擴(kuò)展到咽夾部和懸壅垂等處，中毒癥狀亦相應(yīng)較重。如病情進(jìn)一步加重，則咽部白喉范圍更為廣泛，并可因出血而呈黑色腫脹顯著，甚至壞死形成潰瘍，中毒癥狀明顯，往往出現(xiàn)高熱及周圍循環(huán)衰竭，或發(fā)生黏膜皮膚點(diǎn)狀出血，頸淋巴結(jié)腫大，周圍軟組織發(fā)炎水腫，以致頸部腫大，如“牛頸”，此時(shí)并發(fā)心肌炎和神經(jīng)麻痹的機(jī)會(huì)較多。

（2）喉白喉：大多由咽白喉，向下蔓延而來(lái)。由于白膜阻塞于喉氣管支氣管，因此臨床表現(xiàn)除全身中毒癥狀外，突出的為喉梗阻癥狀。開(kāi)始時(shí)聲音嘶啞，咳嗽呈破竹聲，進(jìn)而出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，呼吸時(shí)有蟬鳴音，嚴(yán)重者有“三凹征”即吸氣時(shí)肋間軟組織，鎖骨上和劍突凹陷。由于缺氧，患者煩躁不安，紫紺，甚或引起窒息，須立即搶救。

（3）鼻白喉：多見(jiàn)于乳兒，主要表現(xiàn)為流漿性血樣鼻涕或伴有鼻衄，鼻孔外口皮膚糜爛，鼻腔內(nèi)見(jiàn)到白色假膜，全身癥狀輕微。

（4）其他部位白喉：白喉?xiàng)U菌可侵入眼結(jié)合膜，中耳，女孩子外陰及外傷創(chuàng)面等處，而產(chǎn)生假膜及膿性分泌物，但臨床極少見(jiàn)到。嚴(yán)重的白喉由于毒血癥嚴(yán)重可并發(fā)下列疾?。?

心肌炎：多發(fā)生于病程第二周，患者出現(xiàn)面色蒼白，呼吸困難，四肢冰冷，血壓下降，心音低弱，心伴不齊等。心電圖示，異常波倒置ST段降低，房室及束枝傳導(dǎo)阻滯?？梢蛐牧λソ叨＜吧?，須及時(shí)搶救。周圍神經(jīng)麻痹：多見(jiàn)于病程第三周，最易累及舌咽神經(jīng)，造成吞咽時(shí)嗆咳，講話呈輕微鼻音，其次可累及動(dòng)眼神經(jīng)外展神經(jīng)，面神經(jīng)和其他周圍神經(jīng)，而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。絕大部分能恢復(fù)正常。此外還可并發(fā)中毒性腎病，繼發(fā)性支氣管肺炎。

本病辨證施治重點(diǎn)，應(yīng)掌握病變過(guò)程中熱燥痰三個(gè)基本環(huán)節(jié)。熱是致病的基本因素：燥是陰虧的反映，痰是病變的產(chǎn)物，三者緊密相關(guān)，影響疾病的發(fā)生和發(fā)展。所以本病治療清熱養(yǎng)陰化痰為基本原則，結(jié)合病變的不同類型和階段，確定具體治法。如初起癥屬風(fēng)熱在表的，治以疏風(fēng)，泄熱；屬火熱內(nèi)熾的，治以清熱瀉火；屬陰虛燥熱的治以養(yǎng)陰清熱；屬痰熱交阻的治以清熱化痰；若熱毒內(nèi)陷，正氣潰敗出現(xiàn)內(nèi)閉外脫的，則當(dāng)急予益氣固脫。

1.風(fēng)熱在表型

癥狀：發(fā)熱微惡寒，頭痛身疼，咽紅有白點(diǎn)或片狀假膜，苔薄白，舌質(zhì)紅，脈浮數(shù)（本癥見(jiàn)于咽白喉輕癥患者，由于風(fēng)熱客于肺衛(wèi)所致）。治法：疏風(fēng)泄熱。

方藥：銀翹散加減。

處方：銀花15克，連翹12克，薄荷、牛蒡子、蟬衣各10克，玄參20克，甘草10克，土牛膝根30克。

2.火熱風(fēng)熾型

癥狀：高熱，口渴，煩躁或惡心嘔吐，咽部紅腫較甚，白膜較大，苔黃，脈數(shù)（本證見(jiàn)于咽白喉重癥患者，由于熱毒化火亢熾于里所致病情較重，邪熱較盛病位偏里）。

治法：清熱瀉火解毒。

方藥：五味消毒飲合黃連解毒湯加減。

處方：銀花15克、連翹12克，蒲公英30克，黃連、黃柏、山梔子各10克，野菊花20克，紫花地丁15克，土牛膝根30克。

加減：皮膚出現(xiàn)斑疼，加丹皮12克，生地15克。

3.陰虛燥熱型

癥狀：低熱、口干、咽燥作痛，咽部白膜干燥，舌紅少津，脈多細(xì)數(shù)（本癥亦見(jiàn)咽白喉患者，其特點(diǎn)是既陰液虧虛，又邪熱抗熾，故臨床

呈現(xiàn)一派燥熱癥象）。

治法：養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱解毒。

方藥：養(yǎng)陰清肺湯加減。

處方：生地20克，麥冬10克，玄參30克，丹皮10克，銀花15克，黃芩10克，連翹15克，土牛膝30克。

4.痰熱阻肺型

癥狀：發(fā)熱喘咳，咳聲嘶啞，鼻翼煽動(dòng)，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)（本證見(jiàn)于喉白喉，系痰熱交阻，肺氣壅塞所致。）治法：宣肺漆痰，清熱解毒。

方藥：麻杏石甘湯加味。

處方：麻黃10克，杏仁12克，生石膏30克，瓜蔞24克，大貝母10克，銀花15克，連翹10克，甘草10克，土牛膝30克。

如病情發(fā)展，痰濁阻塞氣道，出現(xiàn)面色蒼白，痰鳴唇紺，煩躁不安，出現(xiàn)三凹征象時(shí)，可急服雄黃解毒丸，必要時(shí)結(jié)合西醫(yī)行氣管切開(kāi)術(shù)。

5.熱傷氣陰型

癥狀：低熱，手足心熱尤甚，口干咽喉，神疲乏力，氣短心悸，面色蒼白，脈象遲緩或細(xì)數(shù)，或呈結(jié)代之象，舌紅少津（本證由毒熱內(nèi)攻，損傷正氣，耗去陰液，心之血脈運(yùn)行失常所致。多見(jiàn)于合并中毒性心肌炎，以心律失常為主要表現(xiàn)者）。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：加減復(fù)脈湯合增液湯加減。

處方：生地15克，阿膠15克，（烊化）火麻仁15克，棗皮15克,黨參15克，麥冬12克，五味子10克，玄參20克，炙甘草10克。若熱毒未清加銀花15克，粉丹皮10克，土牛膝30克。6.氣脫陽(yáng)衰型

癥狀：面色蒼白，四肢厥冷，呼吸短促或惡心嘔吐，尿少浮腫，脈象細(xì)弱（本證見(jiàn)于合并周圍循環(huán)衰竭或中毒性心肌炎出現(xiàn)心力衰竭者。本癥是氣大傷而陽(yáng)亦衰，且有虛脫之虞）。

治法：益氣回陽(yáng)。

方藥：參附湯加味。

處方：人參10克（另燉）、附子15克，生龍、牡各30克。加減：若汗出息促者加麥冬10克，五味子15克。嘔吐加干姜10克，法半夏15克，竹菇15克。尿少浮腫加茯苓皮30克，葶藶子15克。按：本證治療，重在益氣回陽(yáng)，以杜虛脫之虞。必要時(shí)可配合西醫(yī)藥，針灸等方法救治。

附：?jiǎn)畏?、?yàn)方。

（1）土牛膝根30~60克，日1劑，水煎服。

（2）大青葉30克，土牛膝60克，板藍(lán)根30克，水煎服。日1劑。以上二方適用于白喉輕癥。

（3）咽喉合劑：連翹20克，生地30克，麥冬12克，玄參20克，黃芩20克。水煎服，日1劑。

預(yù)防方法：

（1）接種白喉類毒素，是目前預(yù)防白喉的有效措施。凡6個(gè)月以上的小兒均應(yīng)接種。近年來(lái)廣泛接種疫苗，白喉發(fā)病率顯著減少并少見(jiàn)。

（2）發(fā)現(xiàn)白喉病人，應(yīng)及時(shí)隔離治療。病人的臥室，用具，衣被及分泌物均應(yīng)嚴(yán)格消毒。

（3）中草藥預(yù)防：可用野菊花30克，板藍(lán)根30克，煎服，連服三天，有很好的預(yù)防作用。