難治性腰椎管狹窄征的辨治

【概述】   

腰椎管狹窄征是骨科一種常見的疾病，屬骨科的疑難雜癥之一，近年來在關于本病的臨床解釋上學者們多傾向于本病是一種臨床綜合癥，而不是一種單純的疾病，除導致腰椎管狹窄的各種獨立的臨床疾病以外，任何原因引起椎管，神經(jīng)根管，椎間孔等任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓迫而產(chǎn)生臨床癥狀者都應統(tǒng)為腰椎管狹窄癥。本病好發(fā)于40歲以上的中老年人，起病緩慢，大多數(shù)患者有長期下背，腰臀及大腿后部的疼痛史，隨病變加重而逐漸出現(xiàn)間歇性跛行，可伴有下肢麻痹放射痛，肌力下降，肌肉萎縮，腱反射減弱及鞍區(qū)麻木，大小便不利等癥狀，癥狀和體征常不相符合。   

【病因病機】   

中醫(yī)學認為本病屬于腰痛范疇，病因與先天腎氣不足，腎氣衰退及勞役傷，腎有關，此外，與反復遭受外傷，慢性勞損和受風寒濕邪侵襲等亦有一定的關系。其發(fā)病機理主要為：①腎虛不固，肝腎虧損筋萎髓枯，筋骨松弛易動，加之長期勞損，使椎體傷失穩(wěn)定性引起代償性增生，導致椎管狹?。虎跉庋蛔?，氣虛不運，血滯經(jīng)絡，血虛不榮，經(jīng)絡失養(yǎng)則出現(xiàn)麻痹淤痛，久行而跛；③衛(wèi)外贏弱營衛(wèi)失和六淫由表侵入經(jīng)絡，阻遏徑氣，不通則痛，不榮而痛，加之邪氣由表入里，由腑入臟，使病情愈加纏綿難愈，因此本病在本質(zhì)上屬于本虛或本虛標實的證候，中醫(yī)辨證治療本病的方法比較多，有分型辨治，有運用專方治療，都有一定的效果。但在臨床中，仍有一些患者在經(jīng)過中醫(yī)辨證治療后，效果不明顯，甚至出現(xiàn)二便失禁，下肢部分癱瘓的癥狀，從CT，MRI或CTM上觀察，發(fā)現(xiàn)此類患者的椎管狹窄嚴重，矢狀徑≤13mm，側隱窩的寬度≤3mm，神經(jīng)受到嚴重卡壓而變形，對于這部分患者應該及時進行手術治療，徹底解除對神經(jīng)或神經(jīng)根的壓迫擴大椎管和神經(jīng)根管的空間，重新構筑病椎的穩(wěn)定性以治其標，更強調(diào)術后予以中醫(yī)辨證施治，旨在重新恢復椎管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，恢復神經(jīng)的生理功能，改善癥狀，以治其本，對于整體狀況的好轉和預后有著重要的作用。      

【術后辨證論治】      

由于術前術后的癥狀和體征不同，故相應的術后辨證治療亦有所改變。術后患者有如下一此特點：①血淤：如傷口疼痛拒按有淤血塊入夜痛苦，舌質(zhì)暗紫，脈澀等；②血虛：如頭暈，心悸，皮膚有蟻行感，面色口唇爪甲蒼白，舌淡脈細等；③氣虛：如少氣懶言倦怠乏力，不欲飲食二便無力，舌淡脈弱等；④濕勝：如身重倦怠汗黏，口淡黏膩，脈細或濡等；⑤寒勝如惡寒怕風，踡臥蓋被膚溫低浮腫舌質(zhì)淡胖，苔白滑脈沉緊或沉弱等；⑥熱勝：如傷口周圍紅熱疼痛，口干欲飲入夜失眠，汗出，小便黃，大便秘結，舌紅，苔黃，脈數(shù)等；⑦癥狀和體征緩解的表現(xiàn)，臨床見患肢疼痛，麻痹改善或消失肌力減弱改善，反射漸復鞍區(qū)麻木減弱或消失等，上述表現(xiàn)在臨床上多以相互夾雜的形式出現(xiàn)。因此，手術后應根據(jù)患者的實際情況進行辨證論治。在此具體治療中按術后的轉歸可分為早期、中期、后期3個階段；按虛實可分為本虛和本虛標實2大類。   

(一)1術后早期階段(術后1～7天)   

患者經(jīng)過手術治療后，神經(jīng)的卡壓得以解除椎管空間得以擴大．但內(nèi)環(huán)境尚未及時恢復，而神經(jīng)或神經(jīng)根又遭受一定的牽拉引起微損傷，且患者經(jīng)過人為的創(chuàng)傷氣虛血虧，虛者更虛，故此期臨床多見虛證，只有少數(shù)表現(xiàn)為標實的證候。   

1．本虛類   

多見于患病時間長年齡偏大，平素體質(zhì)較差虛證明顯，且伴有其他疾病的患者。主要為氣虛血淤，氣血兩虛，氣陰兩傷，陰血虧虛等癥型，治療原則以扶正培元，調(diào)理氣血為主，祛邪為輔。   

(1)氣虛血淤型：臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，聲音低微，面色淡白，口唇淡或暗，不欲飲食，傷口疼痛，入夜尤甚失眠，患肢呈放射狀疼痛麻痹，舌質(zhì)淡暗，脈沉弱或澀。治以健脾益氣，行氣活血化瘀。通絡止痛為主，方以補中益氣湯或補肺湯合補陽還五湯加減。   

(2)氣血兩虛型：臨床表現(xiàn)為神疲倦怠乏力，自汗，頭暈，少氣懶言聲低氣怯，面色萎黃或蒼白，心悸、失眠，傷口隱痛，患肢麻術二便無力，口唇爪甲色淡舌淡嫩，脈沉細微無力。治以氣血雙補，通絡止痛。選方當歸補血湯或十全大補湯加澤蘭，雞血藤，木瓜威靈仙等，偏氣虛者重用四君子湯，血虛明顯者則以四物湯為主加減。    

(3)氣陰兩傷型，本型患者術前多有陰虛的表現(xiàn)，術后隨氣血耗傷而出現(xiàn)氣陰兩傷的癥候。臨床表現(xiàn)為體倦氣短或聲低氣怯，咽干口渴心煩失眠，午后低熱或入夜發(fā)熱，盜汗，傷口隱痛，皮膚干澀，面色潮紅，舌質(zhì)偏紅瘦小或有裂紋，脈虛細弱，治以益氣生津養(yǎng)陰，選方，參麥飲合六味地黃湯為主，偏肺氣虛者予補肺湯加減，偏脾氣虛者合四君子湯加減；陰虛火旺加知母黃柏以滋陽清熱。   

(4)陰血虧虛型：本型陰血兩傷，多由于術前已有傷陰癥狀，而術中椎管狹窄嚴重，粘連較甚引起出血較多所致。臨床表現(xiàn)為面色咣白或顴紅烘熱口唇色淡爪甲不榮頭暈乏力，入夜發(fā)熱，煩躁心悸，口渴喜飲，皮膚干澀肢體麻木，小便少而無力，大便難下，舌質(zhì)瘦小，色淡脈虛細弱。治以益氣養(yǎng)陰補血為主，以大劑參麥飲益氣養(yǎng)陰或地黃飲子或左歸飲加當歸補血湯，四物湯加減治療。 

2．本虛標實類  多見于年齡較輕患病時間較短，體質(zhì)強壯，而虛證不明顯的患者，一般不伴發(fā)他病，術中雖有傷氣傷血，但恢復較快，主要有氣滯血淤，濕熱蘊結寒濕痹阻，痰濕阻滯等癥型。治以祛邪通絡為主扶正為輔。   

(1)氣滯血淤型：主要表現(xiàn)為傷口疼痛，刺痛拒按，轉側不利，患肢有牽拉疼痛伴麻木，夜間痛甚發(fā)熱煩躁，渴不欲飲小便不利舌質(zhì)暗紅或有淤斑，脈弦澀。此型患者多是術后氣機不暢，淤血阻滯不通而痛所致。洽以活血化瘀，行氣止痛為主，選方以桃紅四物湯或血府逐淤湯加減。氣滯明顯者，酌加理氣行氣之藥，如陳皮，青皮，枳實香附等；血淤明顯者，增加化瘀之品，如三七，沒藥，乳香，五靈脂等。需注意行氣化瘀之藥多為辛香發(fā)散之品，多用有傷氣動血之虞，尤其是術后更不宜峻劑使用，以緩而圖之為佳。   

(2)濕熱蘊結型：本型患者以南方偏多，因江南嶺南地區(qū)季節(jié)多濕多熱，故其人感邪多以濕熱為主。且術后脾虛不能運化水濕，故而內(nèi)外濕邪相互兼雜。臨床主要表現(xiàn)為腰部嚴重疼痛，身重黏膩無汗或汗出不爽，患肢麻木不仁，胸悶脘痞心煩，口渴喜飲而飲入不多，小便黃，下利臭穢，舌質(zhì)偏紅，苔厚或黃膩，脈儒數(shù)等。治以清利濕熱，宣通經(jīng)絡為主，選方以三仁湯或黃芩滑石湯合四妙散加木瓜防己澤蘭，川牛膝，地龍，白扁豆等化裁，熱甚傷陰者配以清熱養(yǎng)陰生津之藥如麥冬，生地黃，沙參，蘆根等；傷口紅腫疼痛者配以金銀花，當歸，野菊花，紫花地丁，白花蛇舌草等。

(3)寒濕痹阻型：本型主要為寒像和濕像并存。臨床表現(xiàn)常見身重腰部，下肢冷痛，膚溫偏低患肢無力，麻木不仁或有抽搐，胃脘痞悶飲食不馨，不欲飲水，舌淡胖苔白滑，脈沉遲而緩，治以溫脾祛濕散寒溫經(jīng)通絡為主。選方：以腎著湯加味，偏寒者加用附子，川烏桂枝細辛等。偏濕者酌加薏仁米，茯苓，白術，蒼術，砂仁，白豆蔻等。    (4)痰濕阻滯型：本型多見于屬痰濕體質(zhì)的肥胖者，術后氣血不暢，脾虛不運，導致水濕停留，臨床見胸膈痞悶，納呆，肢體困倦無汗或汗出而黏，痰多，傷口疼痛，舌質(zhì)淡紅，苔白潤或膩，脈滑。治以理氣化痰，祛瘀通絡為主。方擬二陳湯合補陽還五湯加減。   

(二)中期階段(術后8～14天)   

經(jīng)過早期的辨證治療，患者癥狀得以緩解，生命體征趨向穩(wěn)定，精神開始好轉，胃氣漸復，傷口疼痛減輕患肢痹痛緩解或消失肌力增加，鞍區(qū)麻木緩解或消失，二便可逐漸自解，可在床上進行簡單的功能如雙腿模仿踩單車動作直腿抬高動作等。此期治療主要以標本同治為原則，繼續(xù)運用健脾益氣養(yǎng)血，行氣活血祛瘀養(yǎng)陰滋陰，化痰祛濕清熱，舒筋活絡，通痹止痛等方法治療，同時運用健運脾胃，補益肝腎之藥進行辨證論治。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運，氣血生化充足則有利于加速機體的康復，肝腎虧損乃病之本，在癥狀緩解之時，逐步加入補益肝腎之品，旨在壯腰膝強筋骨通經(jīng)絡，有助于恢復椎體的穩(wěn)定性，使患者逐漸由臥床向下地行走過渡。此期常用藥物有黨參，黃芪，山藥黃精秦艽，五加皮，桑寄生，杜仲，續(xù)斷狗脊，山茱萸枸杞子，淫羊藿懷牛膝骨碎補、牛大力、千斤撥等。 

(三)后期階段(14天以后) 

此期治療重點在于治本調(diào)整陰陽從肝腎論治兼顧脾胃，從后天著手促使機體氣血調(diào)和，經(jīng)絡通暢，筋骨強健，加以適當?shù)墓δ苠憻挕Ｔ谥委熤懈鶕?jù)患者偏陽虛或偏陰虛而采用相應的方藥，以丸散長期服用。腎陽虛型患者多表現(xiàn)腰膝痛軟無力，遇風寒加重，得熱緩解，平日喜臥，時有頭暈，面色淡白或黧黑，肌肉萎縮膚溫低，舌淡胖，苔白，脈沉弱。治以溫補腎陽為主，方用腎氣丸，腰重腳腫者，取方：濟生腎氣丸或右歸丸，應堅持長期服之，腎陰虛型患者以肝腎陰虛為主要表現(xiàn)癥見肢體消瘦腰膝疼痛頭暈耳鳴，口干咽苦，手足心熱失眠多夢，夜熱早涼盜汗，舌紅，少苔脈細數(shù)。治以滋補肝腎為主，取方六味地黃丸，頭暈膝軟甚者，用左歸丸；陰虛火旺者用知柏地黃丸。   

結語：本人認為，在對難治性腰椎管狹窄征的辨證施治中應注意以下幾點：①對經(jīng)保守治療后無明顯好轉者，應及時采取手術治療；②術后強調(diào)辨證論治，根據(jù)標本緩急采用相應的治療方法；③術后無論虛實都有血淤癥狀，應根據(jù)輕重酌情加入行氣活血化瘀之藥；④術后及時運用通經(jīng)活絡，利水消腫之藥，有利于早期恢復神經(jīng)功能；⑤術后適當運用健脾益氣之藥使氣血生化有源營衛(wèi)調(diào)和；⑥術后以腎虛為本，宜長期調(diào)理腎氣，補益肝腎，維持筋強骨健，正氣充足；⑦中后期宜堅持適當?shù)墓δ苠憻挘缣珮O拳八段錦等。   

附：舒筋活血軟堅湯治療腰椎管狹窄癥(驗方)。 

處方：制馬錢子1克，蜈蚣3條，全蝎6克，地龍15克，蒼術15克，黃芪30克，川芎15克，白芍15克，當歸15克。雞血藤30克，乳香，沒藥各6克，川牛膝10克，淫羊藿15克，黨參15克，紅花10克，甘草10克，川烏片10克，草烏片10克，丹參30克，熟地黃15克，玄胡15克，獨香15克，寄生30克。

服法：日1劑，水煎服，一個月一療程，三療程觀察療數(shù)再議。 

功能：全方具有活血化瘀，祛風通脈，養(yǎng)血益腎，豁痰，消腫，軟堅散結之效。